Obesità e sindrome metabolica

Per il diabete:

• Insuline
• Metformina
• Sulfaniluree
• Glinidi
• Glitazonici
• Analoghi GLP-1
• Inibitori DPP-IV
• Inibitori dell'assorbimento intestinale
• Inibitori del co-trasportatore sodio/glucosio di tipo 2

Per l'obesità:

• Orlistat
• Liraglutide
• Naltrexone/bupropione
• Semaglutide

Per le dislipidemia:

• Statine
• Resine sequestranti gli acidi biliari
• Ezetimibe
• Lomitapide
• Anticorpi anti-PCSK9
• Fibrati
• Acidi grassi omega-3
• Volanesorsen
• Inclisiran

Per le ipoglicemie:

• Diazossido
• Glucagone

Maria Carpentieri
SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica, ASUI, Udine

Meccanismo d’azione
L’azione sul calo ponderale è data dalla sinergia del meccanismo di azione dei suoi principi attivi.
Il bupropione è un inibitore della ricaptazione della dopamina e della noradrenalina che a livello del nucleo arcuato stimola i neuroni a rilasciare alfa-MSH; i neuroni della POMC rilasciano anche ß-endorfina, che svolge un feed-back negativo sui neuroni della POMC stessa. A seguire l’alfa-MSH si lega ai recettori MC4 nel nucleo para-ventricolare, inducendo a cascata l’aumento della spesa energetica e la riduzione dell’introduzione di cibo.
Il naltrexone è un antagonista del recettore per gli oppioidi che blocca il feed-back negativo esercitato dalla ß-endorfina, consentendo così una più protratta stimolazione dei neuroni della POMC.

Indicazioni
In aggiunta a uno stile di vita adeguato (dieta ipocalorica e attività fisica), per la gestione del peso negli adulti (≥ 18 anni) con BMI:

• ≥ 30 kg/m² (obesi);
• ≥ 27 kg/m² (sovrappeso) in presenza di una o più comorbilità correlate al peso (ad es. diabete di tipo 2, dislipidemia o ipertensione).

Controindicazioni assolute

• Ipertensione arteriosa in scarso controllo
• Storia di convulsioni attuali o pregresse
• Neoplasia del sistema nervoso
• Astinenza da alcool o benzodiazepine
• Disturbo bipolare
• Storia pregressa o attuale di bulimia o anoressia nervosa
• Dipendenza cronica da oppiacei o sindrome acuta da astinenza di oppiacei
• Somministrazione contemporanea di inibitori delle mono-aminossidasi (IMAO). Fra l'interruzione del trattamento con IMAO e l'inizio del trattamento con naltrexone/bupropione devono trascorrere almeno 14 giorni
• Compromissione epatica severa
• Insufficienza renale allo stadio terminale

Confezioni disponibili
Mysimba 8 mg/90 mg, 28 compresse a rilascio prolungato (confezione per avvio terapia).
Mysimba 8 mg/90 mg 112 compresse a rilascio prolungato.

Posologia
All'inizio del trattamento, la dose va incrementata gradualmente, nell’arco di almeno 4 settimane:

• 1° settimana: una compressa al mattino;
• 2° settimana: una compressa al mattino e una compressa alla sera;
• 3° settimana: due compresse al mattino e una compressa alla sera;
• dalla 4° settimana in poi: due compresse al mattino e due compresse alla sera.

In caso di comparsa di nausea o altri effetti collaterali minori, aspettare qualche settimana in più per eseguire i vari aumenti di posologia.
Le compresse vanno deglutite intere con acqua, meglio se a stomaco pieno.
Se non viene presa una dose, non prendere una dose aggiuntiva, ma prendere la dose successiva prescritta all’ora abituale.

Effetti collaterali frequenti
Molto comuni: nausea, vomito, stipsi, cefalea.
Comuni: capogiro, tremore, ansia, bocca asciutta, palpitazioni, aumento frequenza cardiaca, aumento pressione arteriosa, vampate di calore.

Precauzioni
Il trattamento deve essere interrotto dopo 16 settimane se non si è avuta una perdita di perso pari almeno al 5% del peso iniziale.
Suicidio e comportamento suicidario: alcune metanalisi di studi clinici su pazienti in terapia con bupropione per depressione hanno mostrato un aumento del rischio di comportamenti suicidari in pazienti < 25 anni. Negli studi clinici controllati condotti fino a 56 settimane con naltrexone/bupropione per il trattamento dell’obesità nei soggetti adulti, non sono stati segnalati suicidi o tentativi di suicidio. Dati post-commercializzazione segnalano eventi di suicidalità (compresa l’ideazione suicidaria) in soggetti di tutte le età. La terapia deve essere pertanto associata a un’attenta supervisione, in particolare nei pazienti ad alto rischio, soprattutto all’inizio del trattamento e in seguito a modifiche del dosaggio. I pazienti devono essere avvertiti della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamenti o pensieri suicidari o cambiamenti inusuali del comportamento, e di rivolgersi immediatamente al medico se compaiono questi sintomi.
Interazioni: usare cautela nell’uso concomitante con farmaci che interferiscono con il citocromo P450, CYP2B6 (ticlopidina, ritonavir, fenitoina) e CYP2D6 (tamoxifene, anti-depressivi triciclici, SSRI, ß-bloccanti).
Anziani: utilizzare con cautela in pazienti di età > 65 anni, non raccomandato in pazienti > 75 anni.
Malattia cardio-vascolare: è previsto un modico rialzo pressorio nelle prime settimane di avvio della terapia. Non è nota la sicurezza in pazienti con storia recente di infarto miocardico, cardiopatia instabile di classe III o IV NYHA o insufficienza cardiaca congestizia. Usare con prudenza in pazienti con malattia coronarica attiva o anamnesi di malattia cerebro-vascolare, o con familiari deceduti per morte improvvisa.
Compromissione renale: non è necessaria riduzione della dose in pazienti con compromissione renale lieve. Con compromissione renale da moderata a severa non superare le 2 cp/die. Controindicato in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale.
Compromissione epatica: se lieve, non superare le 2 cp/die; se moderata non raccomandato, se grave controindicato.

Limitazioni prescrittive
Medicinale a totale carico del paziente, soggetto a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti.

Orlistat

Liraglutide

Naltrexone/bupropione

Semaglutide

Oggetto di tutta questa sezione sono i concetti generali (meccanismi d’azione, indicazioni, contro-indicazioni, effetti collaterali, prescrivibilità) sui farmaci impiegati nelle diverse patologie, mentre i risultati delle terapie farmacologiche sono illustrati nei capitoli relativi alle diverse patologie.

Overview sui concetti generali di farmacocinetica e farmacodinamica

Ricettazione

Farmaci galenici

Note AIFA e piani terapeutici

Farmaci non dispensati dal SSN