Lisa Buci
UO Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Ospedale GB Morgagni, Forlì
Nell'inquadramento delle complicanze del diabete mellito partiamo innanzitutto da una distinzione fondamentale: esistono complicanze acute e complicanze croniche.
Le complicanze acute sono quelle condizioni in cui l'alterazione della glicemia (i livelli di zucchero nel sangue) è tale da causare una modificazione improvvisa rispetto alla "normale quotidianità", mentre le complicanze croniche sono quelle dovute alle modifiche lente e subdole che l’alterazione del metabolismo dovuta al diabete col tempo porta a numerosi organi e tessuti, fino a quadri irreversibili.
COMPLICANZE ACUTE
Ipoglicemia
È una condizione legata alla diminuzione della glicemia fino al di sotto dei 70 mg/dL (livello comunemente accettato come soglia di allerta) a causa di una eccessiva o inappropriata assunzione di terapia ipoglicemizzante (insulina, sulfanilurea, glinide). Si manifesta inizialmente con sintomi legati all'attivazione del sistema nervoso autonomo, con aumentata attività del sistema adrenergico e colinergico (sudorazione, tremore, palpitazioni e fame), e poi con sintomi neuroglicopenici, cioè dovuti alla carenza di zucchero a livello dei neuroni (difficoltà di concentrazione e di coordinamento, cefalea, confusione, fino anche a convulsione e coma).
Fintanto che il quadro è lieve o moderato, il paziente è in grado di gestire da solo la problematica, introducendo zuccheri per bocca, preferibilmente quelli semplici perchè più rapidi da essere assorbiti; esiste una regola, la cosiddetta "regola del 15", secondo la quale si consiglia di assumere 15 grammi di zuccheri semplici (zolletta di zucchero o bustina di saccarosio o cucchiaio di miele o 125 mL di bibita zuccherata o di succo di frutta) e ricontrollare la glicemia dopo 15 minuti, ripetendo questa procedura finchè non si trovano almeno due valori consecutivi di glicemia al di di 100 mg/dL. Nei quadri gravi, in cui il paziente non è in grado di assumere niente per bocca e necessita di aiuto da parte di altre persone, è possibile somministrare glucagone (se disponibile) tramite siringhe pre-riempite da 1 mg (0.5 mg per bambini sotto i 12 anni), per iniezione iintramuscolare o sottocutanea (le persone che vivono con pazienti diabetici dovrebbero essere educate al riconoscimento e alla gestione di eventuali ipoglicemie); è comunque indicato attivare un Servizio di Emergenza. In caso di disponibilità di via venosa, viene somministrata soluzione glucosata endovena al 20 o 33%, in modo da dare 15-20 grammi di glucosio in 1-3 minuti.
Chetoacidosi diabetica
È una condizione legata a valori aumentati di glicemia, non adeguatamente compensati dalla terapia; è tipica del diabete mellito di tipo 1 e si manifesta con nausea, vomito, sete, aumento della quantità di urine, con progressivo peggioramento del malessere fino ad arrivare ad alterazione dello stato di coscienza, fino al coma.
Inizialmente il peggioramento dei livelli di glicemia può essere corretto aumentando la terapia insulinica ma, qualora il quadro si manifesti già con grave sintomatologia (e questo può accadere per esempio quando il paziente non è ancora a conoscenza della propria malattia e quindi presenta i sintomi ma non ha nessuna terapia a disposizione), è assolutamente necessario rivolgersi a personale medico, in particolare in ambito di emergenza, trattandosi di un quadro potenzialmente mortale. La somministrazione di liquidi in vena e di terapia insulinica in somministrazione endovenosa continua, o la necessità di altre terapie verrà stabilita dal personale medico una volta valutato il quadro nella sua interezza.
Coma iperosmolare non chetoacidosico
In questo caso il rialzo della glicemia è tipico del diabete mellito di tipo 2, più frequente nei pazienti anziani, associato a eventi scatenanti (come per esempio infezioni, scarsa idratazione, uso di diuretici). Il paziente portatore da molti anni di diabete mellito di tipo 2 spesso conosce bene l'andamento della malattia e quelli che sono gli eventi che determinano aumento della glicemia. Per questo entro un certo limite può gestire alcuni quadri più lievi, aumentando per esempio le dosi insuliniche (se fa una terapia insulinica) e l'idratazione; ci sono però delle situazioni in cui il quadro tende a un progressivo peggioramento (o perchè il paziente non è capace di correggere la terapia o perchè vengono a coesistere vari fattori scatenanti difficilmente gestibili dal paziente e dal contesto familiare intorno a lui) ed è assolutamente necessario rivolgersi a personale medico, in particolare in ambito di emergenza, perchè possano essere somministrate con sollecitudine le terapie necessarie (solitamente idratazione in vena ed insulina in vena in continuo, nonchè farmaci per risolvere la causa scatenante: per esempio antibiotici in caso di grave infezione).
COMPLICANZE CRONICHE
Retinopatia diabetica
Il diabete può colpire ogni parte dell'occhio (nel diabetico sono più frequenti infezioni della palpebra e della congiuntiva, cataratta e glaucoma), ma la retina rimane la struttura più a rischio. I suoi numerosissimi vasi capillari sono bersaglio dello zucchero e dei suoi composti anomali, che ne indeboliscono le pareti determinando nella prima fase (retinopatia non proliferante lieve, moderata e grave) la comparsa di micro-aneurismi, edemi, essudati duri per fuoriuscita di materiale lipidico ed emorragie per fuoriuscita di materiale ematico. Da questo processo di sofferenza si genera lo stimolo a produrre nuovi vasi (neo-angiogenesi), deboli e irregolari, che invadono la retina danneggiandola ulteriormente: si entra così nella seconda fase della retinopatia, detta proliferante, in cui le emorragie dai deboli neovasi diventano più frequenti e possono essere seguite dalla formazione di tessuto cicatriziale, che può portare al distacco della retina.
Lo sviluppo della retinopatia diabetica è direttamente correlato alla durata della malattia diabetica: è raro nei primi 5 anni di malattia, è presente nel 50% dei pazienti con una storia di diabete di più di 10 anni e nell'80% se diabetici da più di 20 anni; il quadro può evolvere più rapidamente qualora il diabete sia scarsamente compensato e se coesiste ipertensione arteriosa.
Nei paesi industrializzati la retinopatia diabetica è la prima causa di cecità nella popolazione tra i 25 ed i 60 anni di età. Proprio per questo è fondamentale che il paziente capisca l'utilità di sottoporsi a un semplice esame di screening, l'esame del fondo oculare, che viene eseguito a livello ambulatoriale; ulteriori esami (più frequentemente la fluorangiografia, più raramente la tomografia ottica computerizzata) si renderanno necessari solo in un secondo momento, su indicazione dello specialista oculista, in caso di riscontro di alterazioni. Il trattamento con laser tenta di distruggere i capillari anomali, ridurre l'edema, bloccare le alterazioni vascolari o i capillari che stanno trasudando.
Nefropatia diabetica
A livello renale l'alterazione glicemica danneggia il glomerulo renale (l'unità funzionale dei nostri reni), causando perdita di proteine; infatti la microalbuminuria, ovvero la perdita di proteine in piccole quantità (da 30 a 300 mg/die), è il primo segnale di danno renale ed indica peraltro (e purtroppo) che lo stesso tipo di danno sofferto dai piccoli vasi renali è stato subito anche dagli altri vasi del corpo, piccoli e grandi, e rappresenta di per sè un marcatore di aumentato rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare. Le tappe successive della nefropatia diabetica sono caratterizzate da proteinuria, ridotta filtrazione glomerulare e aumentata pressione arteriosa. La microalbuminuria è quindi un esame di screening importantissimo e semplice, che può essere eseguito con raccolta delle urine delle 24 ore o anche più facilmente sulle urine del mattino.
Il primo trattamento indicato, oltre a rendere ottimali glicemia e pressione arteriosa, è quello con farmaci della famiglia degli ACE-inibitori o dei sartanici; nella nefropatia conclamata è opportuno ridurre l'apporto proteico a 0.8 g proteine per kg di peso corporeo al giorno (quindi per una persona di 70 kg non più di 56 grammi al giorno).
In Italia il diabete mellito è causa, ogni anno, di circa il 20% di nuovi casi di insufficienza renale terminale (necessità di dialisi).
Neuropatia diabetica
Il danno dell'iperglicemia colpisce direttamente la guaina mielinica che avvolge i nervi, distruggendola, e i vasi che irrorano i nervi. Poichè l'effetto si ripercuote sia sul sistema nervoso periferico responsabile della sensibilità, sia sul sistema nervoso responsabile dei movimenti, sia sul sistema nervoso autonomo che governa i visceri, il quadro clinico che ne deriva è estremamente diversificato. Si passa dalla forma più comune di neuropatia sensitiva cronica, che si manifesta con alterazioni della sensibilità, perdita della sensibilità distale e del senso di vibrazione, diminuzione/perdita dei riflessi tendinei, fino a malessere e dolore, alle più rare mono-neuropatie (colpiscono in modo acuto un singolo nervo, sono più frequenti negli anziani di sesso maschile) e alla più devastante neuropatia motoria prossimale (detta anche femorale, che colpisce gli arti inferiori e porta a dolore e poi a debolezza, inizialmente unilaterale ma poi bilaterale, spesso associata a perdita di peso e depressione). Il coinvolgimento del sistema nervoso autonomo comporta un peggioramento della qualità della vita, in quanto rende difficile il mantenimento di adeguati livelli di pressione arteriosa nel passaggio dalla posizione distesa a quella eretta (ipotensione posturale), tachicardia a riposo, difficoltà ad urinare, incapacità di percepire le ipoglicemie, eiaculazione retrograda, impotenza maschile, diarrea notturna. Inoltre, va ricordato che nei pazienti diabetici sono più frequenti le sindromi da intrappolamento dei nervi, come la sindrome del tunnel carpale.
Per la cura del dolore da neuropatia sono stati provati anti-depressivi, che modificano la percezione del dolore, e anti-convulsivanti.
Vasculopatie maggiori
La patologia diabetica si associa non solo a un danno a livello dei vasi capillari (micro-angiopatia), ma anche a livello dei vasi arteriosi di maggiori dimensioni, come per esempio le coronarie, i vasi sovra-aortici, le arterie degli arti inferiori: da ciò deriva un aumentato rischio di cardiopatia ischemica, ictus e vasculopatie periferiche, che sono poi purtroppo la causa più frequente di morte nei diabetici di tipo 1 di lunga durata e nei tipi 2.
Le lesioni ateromatose nei pazienti diabetici sono sostanzialmente identiche, dal punto di vista istologico, a quelle della popolazione non diabetica, ma più diffuse; possono comparire ad un'età più precoce rispetto ai non diabetici, e progredire più rapidamente.
Nell'ambito della prevenzione cardiovascolare nel paziente diabetico rimane comunque fondamentale correggere non solo l'iperglicemia, ma valutare il rischio cardiovascolare globale (età, sesso, familiarità per coronaropatia o morte improvvisa, attività fisica, fumo, peso corporeo e distribuzione del grasso corporeo, durata della malattia diabetica, controllo glicemico, pressione arteriosa, microalbuminuria, lipidi plasmatici) e spronare il paziente alla correzione dei fattori modificabili.
Va inoltre ricordato che esiste una forma di cardiomiopatia diabetica, caratterizzata da disfunzione e ipertrofia ventricolare sinistra del tutto indipendente dall’ischemia miocardica e dall’ipertensione, che può aumentare il rischio di scompenso cardiaco congestizio.
Ipertensione arteriosa
Più che una complicanza, l'ipertensione è una comorbilità comune nella patologia diabetica, che si ritrova nel 10-30% dei tipi 1 e nel 30-50% dei tipi 2; i valori di pressione arteriosa iniziano ad aumentare quando si sviluppa microalbuminuria (ed in questo senso può essere considerata come una conseguenza della patologia diabetica) ma a sua volta costituisce un fattore di rischio maggiore nello sviluppo delle complicanze sia microvascolari (aggrava infatti nefropatia e retinopatia) che macrovascolari (ictus, arteriopatie coronariche, ...). È comunque importante ricordare che, mentre nel paziente diabetico di tipo 1 l'ipertensione è spesso conseguenza di una nefropatia sottostante, nel tipo 2 è spesso già presente alla diagnosi e fa parte di un insieme di altri fattori di rischio cardio-metabolico (obesità, fumo, vita sedentaria) per i quali rimane fondamentale insistere sulla terapia comportamentale per ridurre i fattori di rischio per lo sviluppo della patologia cardiovascolare prima ancora che su quella farmacologica: diminuzione del peso, attività fisica aerobica quotidiana per almeno 30-40 minuti, dieta povera di sale, abolizione del fumo, aumento dell'introito di frutta ed ancor più di vegetali, eliminazione di alcolici e caffeinaì.
Nel tempo sono stati rivalutati gli obiettivi di pressione arteriosa da mantenere nel paziente diabetico: oggi è riconosciuto che i livelli soddisfacenti sono inferiori a 140/80 mmHg, che diventano 150/90 mmHg nel paziente anziano e 130/80 mmHg nel paziente con complicanze già presenti.
I farmaci a disposizione sono gli ACE-inibitori e in alternativa (se non tollerati) i sartanici (gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II), ma anche i calcio-antagonisti, i ß-bloccanti e i diuretici.
Dislipidemia diabetica
Nel paziente diabetico la composizione dei grassi nel sangue favorisce l’aterosclerosi: alcune particelle di colesterolo tendono con maggior facilità a costituire quelle placche che aggrediscono i vasi arteriosi, portando a una loro progressiva ostruzione; alcuni esempi sono rappresentati dal colesterolo LDL con predominanza di particelle piccole e dense o dalla diminuzione della concentrazione delle lipoproteine ad alta densità. A questo si aggiunge che, in caso di scarso compenso glicemico, si ha un aumento dei livelli di trigliceridi (incremento della concentrazione di lipoproteine ricche di trigliceridi).
Il primo tentativo terapeutico è sempre quello di correggere gli errori nel proprio stile di vita, ma in caso di mancato raggiungimento dell'obiettivo (LDL < 100 mg/dL, trigliceridi < 150 mg/dL), è indicato iniziare un trattamento farmacologico con le statine.
Piede diabetico
Si tratta di una delle complicanze più temibili della patologia diabetica, perchè a tutt'oggi il diabete rimane la causa più frequente di amputazione degli arti inferiori.
Si distinguono diversi tipi di piede diabetico. Nel tipo ischemico, il danno preponderante è a carico dei vasi arteriosi che, presentando dei restringimenti nel loro percorso, non permettono un'adeguata circolazione del sangue; l'arteriopatia obliterante degli arti inferiori può essere inizialmente silente, ma poi si manifesta con quella che viene definita claudicatio, ovvero la limitazione a camminare oltre una certa distanza per comparsa di dolore alle gambe che obbliga a fermarsi ed aspettare la scomparsa del dolore. Rispetto ad altri tipi di malattie arteriose, vengono colpiti anche i vasi arteriosi più distali e più piccoli. Nel piede neuropatico predomina, invece, il danno a livello delle fibre nervose dell'arto inferiore, con perdita di sensibilità fino al punto di non percepire più nemmeno gli stimoli dolorosi (un esempio tipico è il paziente che si addormenta vicino al camino con i piedi rivolti verso il fuoco e arriva ad ustionarsi senza rendersene conto). Spesso il piede viene definito misto, per concomitante presenza di tutti e due gli aspetti, ischemico e neuropatico.
Nella gestione del piede diabetico è fondamentale prima di tutto l'educazione: per esempio imparare a portare tipi di scarpe adeguati, a tagliare correttamente le unghie, a lavarsi correttamente evitando pediluvi con acqua bollente che possono ustionare. Per valutare la circolazione è possibile eseguire un test ambulatoriale con misurazione delle pressioni a diversi livelli, mentre per valutare la sensibilità esiste il test del monofilamento, anch'esso facilmente eseguibile in ambulatorio.
Alla comparsa di una lesione ulcerosa del piede, è opportuno che il paziente si rechi senza perdere tempo al Servizio Podologico del proprio Ambulatorio Diabetologico; la terapia richiede medicazioni locali, trattamento antibiotico, e valutazione del grado di ischemia presente, per stabilire la necessità di procedere a rivascolarizzazione dell'arto (in questo caso è il chirurgo vascolare che stabilisce la necessità di trattamento tramite angio-plastica o by-pass).
Il piede di Charcot (o artropatia neuropatica) è una rara ma devastante complicanza del diabete: le ossa delle articolazioni del piede, danneggiate da un processo di progressivo riassorbimento della loro massa ossea, vanno incontro a crolli e piccole fratture, fino a perdere completamente i loro normali rapporti articolari e causare gravi deformità del piede, che si presenta tumefatto, arrossato e dolorante; se diagnosticato in una fase iniziale, è possibile bloccare il processo, immobilizzando il piede ed evitando il carico per mesi ma, in una fase avanzata, la possibilità di arrivare all'amputazione è molto elevata.
Disfunzione erettile
Si tratta di una complicanza frequente, causata sia dai danni vascolari che dai danni neuropatici, che impedisce un’erezione completa o soddisfacente; il corretto inquadramento prevede la raccolta dei dati anamnestici, anche con questionari dedicati alla specifica problematica, l'esame obiettivo e il dosaggio di alcuni parametri ormonali.
Il trattamento più comune è quello farmacologico con gli inibitori della fosfodiesterasi, che richiede spesso dosaggi superiori rispetto a quelli necessari per i pazienti non diabetici. Esiste anche la possibilità di autosomministrarsi, con iniezione nel corpo cavernoso, farmaci ad azione vasoattiva (prostaglandine), o di ricorrere a dispositivi meccanici o all’impianto chirurgico di protesi: è opportuno che queste alternative terapeutiche vengano suggerite e seguite da medici specialisti nell'ambito andrologico.