Francesca Grippaldi
Medicina Generale indirizzo Endocrinologico, Ospedale Civile Maggiore, Verona.
Servizio di Diabetologia, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria, Negrar Verona.

Cosa è il diabete gestazionale e quanto è frequente?
Per diabete gestazionale si intende il riscontro di aumentati valori glicemici (zucchero nel sangue) durante la gravidanza.
Compare soprattutto durante il secondo o il terzo trimestre di gravidanza. Durante questo periodo, la placenta produce ormoni che contrastano l'azione dell'insulina (ormone prodotto dal pancreas che serve a mantenere la glicemia nei limiti di norma). Il pancreas della madre risponde allora aumentando la produzione di insulina. Se l'organismo non riesce ad aumentarne la produzione, i livelli di zucchero nel sangue (glicemia) aumentano e si parlerà quindi di iperglicemia (diabete).
Negli ultimi anni vi è stato un aumento delle gravidanze in cui compare diabete gestazionale: dal 5-6% al 18-20% dei casi. Questo ha portato all’aumento di visite e controlli in gravidanza, con conseguente aumento dei costi, e a un aumento del numero delle gravidanze a rischio con aumento dei parti cesarei, dell'osservazione neonatale, ecc.

Perché il diabete influenza negativamente la gravidanza?
Attraverso la placenta lo zucchero della madre passa al feto, provocandone una crescita eccessiva. È per questo che i figli di madri diabetiche possono nascere macrosomici, cioè di peso oltre i 4 kg. Date le dimensioni del neonato, spesso è necessario il parto cesareo. Inoltre, alla nascita questi bambini possono avere necessità di una struttura attrezzata con reparto di patologia neonatale per superare alcuni problemi neonatali, tra cui l’ipoglicemia (cioè presenza di livelli di zucchero troppo bassi nel sangue). Tutte queste situazioni possono essere facilmente evitate controllando la glicemia durante la gravidanza.

Come scoprire se una donna gravida ha diabete gestazionale?
Tutte le donne in gravidanza potrebbero sviluppare il diabete gestazionale, ma alcune donne presentano un rischio maggiore.
Fattori di rischio:

• età maggiore di 35 anni;
• sovrappeso/obesità prima della gravidanza: si calcola l’indice di massa corporea (BMI), dividendo il peso (in kg) per l’altezza (in metri, elevata al quadrato). Il BMI viene considerato normale se minore di 25 kg/m²;
• pregressa macrosomia fetale (peso del neonato alla nascita maggiore di 4 kg);
• familiarità di primo grado (genitori, fratelli) per diabete mellito tipo 2;
• gruppi etnici a rischio elevato (persone provenienti da Asia meridionale, Caraibi, Medio Oriente).

Fattori di rischio elevato:

• obesità prima della gravidanza (BMI maggiore/uguale a 30 kg/m²);
• diabete gestazionale in precedente gravidanza;
• riscontro di alterata glicemia a digiuno e/o ridotta tolleranza ai carboidrati prima della gravidanza.

Alla prima visita in gravidanza deve essere valutata la presenza di un diabete esistente già prima della gravidanza, misurando:

• la glicemia a digiuno: la diagnosi di diabete si fa se i valori sono maggiori/uguali a 126 mg/dL in due prelievi diversi;
• la glicemia in un momento qualunque della giornata: maggiore/uguale a 200 mg/dL, da confermare con glicemia a digiuno;
• eventualmente HbA1c: maggiore/uguale a 6.5%.

Questi esami servono anche nella donna che sa già di essere diabetica, per valutare il grado di compenso del diabete all'inizio della gravidanza.
Se la donna non sa già di essere diabetica e la glicemia è compresa tra 92 e 126 mg/dL, si fa diagnosi di diabete gestazionale.
Le gestanti, anche se hanno glicemia a digiuno inferiore a 92 mg/dL ma hanno almeno un fattore di rischio, devono fare un test, detto curva da carico orale di glucosio (OGTT). Il test deve essere eseguito normalmente tra la 24° e la 28° settimana di gestazione, ma nei casi con almeno un fattore considerato a rischio elevato il test deve essere eseguito prima (tra la 16° e la 18° settimana di gravidanza) e ripetuto poi all’epoca standard (tra la 24° e la 28° settimana) se dà risultati normali.
Il test con la curva da carico orale di glucosio dura 2 ore e consiste in un prelievo iniziale per misurare la glicemia a digiuno, seguito dall’ingestione di un bicchiere d'acqua zuccherata (che contiene 75 g di glucosio) e da 2 successivi prelievi di sangue per misurare la glicemia dopo 60 minuti e dopo 120 minuti. Viene posta diagnosi di diabete gestazionale se vi è almeno un valore di glicemia alterata in uno dei 3 prelievi:

• a digiuno: maggiore/uguale a 92 mg/dL;
• dopo 60 min: maggiore/uguale a 180 mg/dL;
• dopo 120 min: maggiore/uguale a 153 mg/dL.

Cosa deve fare una donna con diabete gestazionale?
Oltre a proseguire i normali controlli ostetrici con il proprio ginecologo, deve essere seguita durante la gravidanza da un gruppo esperto, composto da medico diabetologo, dietista/dietologo e infermiere professionale, per fare un trattamento efficace allo scopo di evitare effetti negativi sul feto e sulla madre.
Viene consigliato inizialmente un auto-monitoraggio glicemico mediante rilevazione della glicemia capillare con glucometro e pungi-dito. La donna gravida deve mantenere valori di glicemia sotto quelli di riferimento: prima dei pasti (a digiuno) inferiore/uguale a 95 mg/dL, 1 ora dopo il pasto inferiore/uguale a 140 mg/dL. Talvolta viene richiesto anche il controllo dei chetoni nelle urine.
Viene consigliata inizialmente una terapia dietetica adeguata e attività fisica regolare, se non vi sono controindicazioni ostetriche. Camminare è l'esercizio più semplice da fare in gravidanza, almeno mezz'ora al giorno a passo svelto. Anche il nuoto è uno sport molto adatto alle gestanti. Sono sconsigliati tutti gli sport che comportino corsa, saltelli, rischio di cadute o sforzi eccessivi.
Se i valori glicemici nonostante questa terapia educazionale rimangono elevati, dovrà essere iniziata terapia insulinica, con iniezioni sottocutanee da eseguire prima dei pasti ed eventualmente alla sera prima di dormire. Gli altri farmaci utilizzati per il diabete non possono essere impiegati abitualmente in gravidanza.
Il parto potrà avvenire in maniera naturale o mediante taglio cesareo, a seconda delle condizioni della gravida e del neonato: il ginecologo, accuratamente informato sulla presenza di diabete gestazionale, valuterà il metodo più opportuno. Verrà monitorata sia la glicemia della madre che del neonato.

Cosa succede alla fine della gravidanza?
Dopo la gravidanza il diabete gestazionale va solitamente in remissione, ma viene comunque consigliato di ripetere una curva da carico orale di glucosio (OGTT 75 g) a distanza di 8-12 settimane dal parto. Alcune pazienti con familiarità per diabete mellito o con peso eccessivo possono sviluppare diabete mellito tipo 2 dopo la gravidanza.