Gozzo e nodulo

Michela Del Prete
ASST Lariana, SC Endocrinologia, Diabetologia, Nutrizione Clinica, Ospedale Sant’Anna, San Fermo della Battaglia (CO)

Meccanismo d’azione
I sali di platino (cisplatino, carboplatino, oxaliplatino) agiscono legandosi covalentemente al DNA, in particolare alle basi azotate delle cellule tumorali. Questi legami crociati distorcono la doppia elica del DNA, bloccando i processi di replicazione e trascrizione, e innescando l'apoptosi.

Indicazioni approvate
Cisplatino:

• carcinoma del testicolo avanzato o metastatico;
• carcinoma ovarico avanzato o metastatico;
• carcinoma della vescica avanzato o metastatico;
• carcinoma a squamocellulare della testa e del collo avanzato o metastatico;
• carcinoma polmonare non a piccole cellule avanzato o metastatico;
• carcinoma polmonare a piccole cellule avanzato o metastatico;
• carcinoma della cervice uterina in associazione con altri chemioterapici o con la radioterapia.

Carboplatino:

• carcinoma dell’ovaio di origine epiteliale in fase avanzata in prima linea o in seconda linea, dopo il fallimento di altri trattamenti;
• carcinoma del polmone a piccole cellule.

Oxaliplatino:

• in associazione con 5-FU e acido folinico per il trattamento adiuvante del cancro al colon di stadio III (C di Duke) dopo resezione completa del tumore primario;
• cancro colo-rettale metastatico.

Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo (anche come classe) o a uno qualsiasi degli eccipienti, allattamento, mielo-soppressione.
Cisplatino: disfunzione renale pre-esistente; disidratazione; alterazione pre-esistente dell’udito; neuropatia causata dal cisplatino; in associazione con vaccini vivi, incluso il vaccino per la febbre gialla; in associazione con fenitoina in uso profilattico.
Carboplatino: tumori con emorragia; grave compromissione renale pre-esistente (creatinina clearance ≤ 20 mL/minuto).
Oxaliplatino: neuropatia sensoriale periferica con alterazione funzionale antecedente al primo ciclo; funzionalità renale gravemente compromessa (creatinina clearance ≤ 30 mL/minuto).

Preparazioni, via di somministrazione, posologia
Cisplatino (0.5 mg/mL, 1 mg/mL, 50 mg/50 ml): la soluzione diluita deve essere somministrata esclusivamente per infusione. Per la mono-terapia, sono raccomandati due regimi posologici: singola dose da 50 a 120 mg/m² ogni 3-4 settimane; da 15 a 20 mg/m²/die per cinque giorni, ogni 3-4 settimane. Se il cisplatino viene utilizzato in una chemioterapia combinata, la dose di cisplatino deve essere ridotta: la dose abituale è 20 mg/m² o più una volta ogni 3-4 settimane. Per il trattamento del carcinoma della cervice uterina, il cisplatino viene utilizzato in associazione alla radioterapia, alla dose abituale di 40 mg/m² ogni settimana per 6 settimane.

Carboplatino (10 mg/mL, 50 mg/5 mL, 150 mg/15 mL, 450 mg/45 mL) deve essere somministrato esclusivamente per via ev. La dose raccomandata di carboplatino negli adulti non trattati precedentemente e con funzionalità renale normale (creatinina clearance > 60 mL/min) è 400 mg/m², in un’unica dose somministrata con infusione ev della durata da 15 a 60 minuti.

Oxaliplatino (5 mg/mL): la somministrazione di oxaliplatino deve sempre precedere quella delle fluoropirimidine – per esempio 5-FU. Deve essere somministrato in infusione ev della durata di 2-6 ore in 250-500 mL di soluzione glucosata al 5% (50 mg/mL) per ottenere una concentrazione tra 0.2 e 0.7 mg/mL (che rappresenta la concentrazione più alta riportata nella pratica clinica per una dose di oxaliplatino di 85 mg/m²).

Avvertenze speciali, precauzioni di impiego, interazioni, effetti collaterali e tossicità
Effetti collaterali (variabili tra i farmaci, ma comuni al gruppo):

• gastro-intestinali: nausea e vomito (molto comuni, richiedono anti-emetici potenti), anoressia, diarrea;
• ematologici: leucopenia, trombocitopenia, anemia, con aumentato rischio di infezioni e sanguinamenti;
• neuropatia periferica con intorpidimento, formicolio, dolore a mani e piedi (specialmente con cisplatino e oxaliplatino), talvolta irreversibile;
• oto-tossicità con acufeni, perdita uditiva per frequenze alte (specialmente con alte dosi di cisplatino);
• nefro-tossicità: insufficienza renale, gestita con idratazione intensiva;
• cardio-vascolari: aritmie, ipertensione, raramente infarto miocardico (più con oxaliplatino);
• reazioni allergiche: eruzione cutanea, orticaria, prurito.

Cisplatino: forte tossicità renale, uditiva, neurologica.
Carboplatino: meno tossico per i reni ma più mielo-soppressivo.
Oxaliplatino: è caratteristica la neuropatia periferica indotta dal freddo.

Modalità prescrittive
Prescrivibili in ambiente ospedaliero.

Michela Del Prete
ASST Lariana, SC Endocrinologia, Diabetologia, Nutrizione Clinica, Ospedale Sant’Anna, San Fermo della Battaglia (CO)

Meccanismo d’azione
Blocca la topo-isomerasi II, un enzima cruciale per la riparazione del DNA, causando rotture nel DNA cellulare e prevenendo la replicazione delle cellule tumorali, portando alla morte cellulare.

Indicazioni approvate
Tumori del testicolo resistenti non seminomatosi, in associazione con altri agenti chemioterapici.
Carcinoma polmonare a piccole cellule, in associazione con altri agenti chemioterapici.
Leucemia monoblastica acuta e leucemia mielomonocitica acuta, in associazione con altri agenti chemioterapici quando la terapia di induzione standard si sia rivelata inefficace.

Controindicazioni
Ipersensibilità a etoposide o a uno qualsiasi degli eccipienti, podofillotossina o derivati.
Grave compromissione della funzionalità epatica.
Grave mielo-soppressione.
Allattamento.
L’uso concomitante del vaccino per la febbre gialla o di altri vaccini vivi è controindicato.

Preparazioni, via di somministrazione, posologia
Etoposide 20 mg/mL. Il farmaco deve essere diluito in una soluzione di glucosio al 5% o in una soluzione di sodio cloruro allo 0.9%, per ottenere una concentrazione finale di 0.2-0.4 mg/mL (cioè 1 mL o 2 mL di concentrato in 100 mL di diluente, per raggiungere una concentrazione, rispettivamente, di 0.2 mg/mL e 0.4 mg/mL). Questa soluzione viene somministrata come soluzione ev per un periodo non inferiore a 30 minuti e non superiore a 2 ore.
La dose raccomandata negli adulti è 60-120 mg/m² al giorno, per 5 giorni consecutivi. Gli schemi posologici più frequentemente usati sono 100 mg/m² per 5 giorni o 120 mg/m² a giorni alterni o nei giorni 1, 3 e 5.
Poiché causa mielo-soppressione, il ciclo non deve essere ripetuto con frequenza < 10-20 giorni (o < 21 giorni per le indicazioni non–ematologiche) o comunque prima che il quadro ematico non sia stato controllato per eventuali segnali di mielo-soppressione e sia ritenuto soddisfacente.

Avvertenze speciali, precauzioni di impiego, interazioni, effetti collaterali e tossicità
Effetti collaterali più comuni: modifiche ematologiche (neutropenia, trombocitopenia e anemia), problemi gastro-intestinali (nausea, vomito, perdita dell'appetito, stipsi o diarrea), astenia e fatigue, alopecia e reazioni cutanee (eruzioni cutanee pruriginose, simili all'acne, o rossore localizzato), mucosite (possibile da 5 a 10 giorni dopo la terapia), ipotensione.
Meno comuni: reazioni allergiche sistemiche, con brividi, febbre o rossore al volto, ipertensione, polmonite interstiziale o fibrosi polmonare.
Il farmaco può determinare grave mielo-soppressione (con conseguente infezione o sanguinamento), anche fatale. I pazienti in trattamento con etoposide devono essere strettamente e frequentemente monitorati per la mielo-soppressione, sia durante che dopo la terapia. Se prima dell’inizio del trattamento con etoposide è stata somministrata radioterapia o chemioterapia, deve intercorrere un intervallo di tempo adeguato per consentire il recupero della funzionalità midollare. Dopo la dose iniziale, le dosi successive devono essere adattate se:

• la conta dei neutrofili è < 500 cellule/mm³ per più di 5 giorni o è associata a febbre o infezione;
• la conta piastrinica è < 25.000 cellule/mm³;
• si sviluppa qualsiasi altro effetto tossico di grado 3 o 4;
• la clearance della creatinina è < 50 mL/min.

In pazienti trattati con etoposide in associazione con altri anti-neoplastici sono stati segnalati rari casi di insorgenza di leucemia acuta, che può manifestarsi con o senza una fase pre–leucemica.
Nei pazienti con bassi livelli sierici di albumina il rischio di tossicità associata a etoposide può essere elevato. Se il paziente soffre di disfunzione epatica o renale, la funzionalità epatica e renale deve essere regolarmente monitorata, a causa del rischio di accumulo.
Inoltre, cicli di terapia con etoposide devono essere effettuati solo se non ci sono patologie del sistema nervoso periferico.
L’etoposide è mutageno e cancerogeno, cosa di cui occorre tener conto quando si eseguono trattamenti di lunga durata. Considerato il potenziale mutageno di etoposide, è richiesta una contraccezione efficace da parte dei pazienti di entrambi i sessi durante il trattamento e nei 6 mesi successivi. Si raccomanda una consulenza genetica se il paziente desidera procreare dopo la fine del trattamento. Poiché etoposide può diminuire la fertilità maschile, si può prendere in considerazione la conservazione del seme ai fini di una successiva paternità.
Terapie concomitanti: attenzione a ciclosporina, cisplatino, fenitoina o fenobarbitale. In caso di precedente o concomitante uso di altri farmaci ad azione mielo-soppressiva, si possono prevedere effetti additivi o sinergici. Con l’uso del vaccino contro la febbre gialla, esiste un aumento del rischio che si manifesti la malattia vaccinica sistemica fatale. L’uso di vaccini vivi è controindicato nei pazienti immuno-depressi. Fenilbutazone, sodio salicilato e acido acetilsalicilico possono spostare il legame proteico di etoposide. La terapia concomitante con warfarin può causare un aumento dell’INR, che deve essere strettamente monitorato.

Modalità prescrittive
Prescrivibile in ambiente ospedaliero.

Michela Del Prete
ASST Lariana, SC Endocrinologia, Diabetologia, Nutrizione Clinica, Ospedale Sant’Anna, San Fermo della Battaglia (CO)

Meccanismo d’azione
Citostatico della classe delle camptotecine, che agisce inibendo l'enzima topo-isomerasi I, bloccando la replicazione del DNA delle cellule tumorali.

Indicazioni approvate
Cancro del colon-retto in mono-terapia o in associazione con 5-FU e acido folinico.
Cancro metastatico del colon-retto che esprime il recettore per EGF-R, senza mutazioni di K-RAS, senza precedente trattamento o dopo fallimento di una terapia citotossica.
Trattamento di prima linea del carcinoma metastatico del colon-retto in associazione con cetuximab, 5-FU, acido folinico e bevacizumab.
Trattamento di prima linea del carcinoma metastatico del colon-retto in combinazione con capecitabina, con o senza bevacizumab.

Controindicazioni
Malattia infiammatoria intestinale cronica e/o ostruzione dell’intestino.
Ipersensibilità al principio attivo o uno qualsiasi degli eccipienti.
Allattamento.
Valori di bilirubina > 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità.
Grave insufficienza midollare.
Capacità funzionale > 2 secondo l’OMS.
Uso concomitante di iperico (erba di San Giovanni).
Uso di vaccini vivi attenuati.
I pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio non devono essere trattati se non strettamente necessario.

Preparazioni, via di somministrazione, posologia
Irinotecan (1.5 mg/mL, 4.3 mg, 20 mg/mL, 40 mg) per infusione ev della durata di 30-90 minuti.
In mono-terapia (per pazienti precedentemente trattati) la dose raccomandata è 350 mg/m² ogni 3 settimane.
In associazione con 5-FU e acido folinico (per pazienti non trattati in precedenza) la dose raccomandata è di 180 mg/m² ogni 2 settimane come infusione ev, seguita da infusione di acido folinico e 5-FU.
In associazione con il cetuximab, l’irinotecan deve essere somministrato alla stessa dose somministrata negli ultimi cicli del precedente trattamento, non prima che sia trascorsa un’ora dalla fine dell’infusione di cetuximab.

Avvertenze speciali, precauzioni di impiego, interazioni, effetti collaterali e tossicità
Effetti collaterali comuni: sono diarrea, nausea e vomito, fatica e debolezza, neutropenia, anemia e trombocitopenia (aumentato rischio di infezioni e sanguinamenti); può inoltre provocare alopecia, stomatite, perdita di appetito e perdita di peso.
Effetti collaterali meno comuni: sudorazione, lacrimazione e salivazione eccessive, crampi addominali e disturbi visivi durante o poco dopo l'infusione. Altri effetti collaterali sono costipazione, tosse, vertigini, pelle secca e pruriginosa.
In rari casi: insufficienza renale, ipotensione o insufficienza circolatoria in pazienti che hanno presentato episodi di disidratazione associata a diarrea e/o vomito o sepsi.
Le donne in età fertile e gli uomini devono fare uso di adeguati metodi contraccettivi durante il trattamento e, rispettivamente, fino a 1 mese e 3 mesi dopo il trattamento.
Farmaci concomitanti: la somministrazione concomitante con un potente inibitore (per es. ketoconazolo) o un induttore (per es. rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, iperico) del CYP3A4 può alterare il metabolismo dell’irinotecan e deve essere evitata. L’uso concomitante con antagonisti della vitamina K può determinare aumentato rischio di emorragia ed eventi trombotici in patologie tumorali. In caso di associazione con agenti immuno-soppressori (ad esempio ciclosporina, tacrolimus) è possibile eccessiva immuno-soppressione con rischio di linfo-proliferazione.

Modalità prescrittive
Prescrivibile in ambiente ospedaliero.

Michela Del Prete
ASST Lariana, SC Endocrinologia, Diabetologia, Nutrizione Clinica, Ospedale Sant’Anna, San Fermo della Battaglia (CO)

Meccanismo d’azione
La molecola subisce una decomposizione spontanea per produrre ioni di metil-carbonio reattivo, che alchilano il DNA e provocano legami crociati inter-filamento. I gravi danni al DNA determinano la morte cellulare per apoptosi o necrosi.

Indicazioni approvate
Terapia sistemica degli adulti con NEN G1 o G2 ben differenziate di origine pancreatica inoperabili, in fase avanzata o metastatica, progressive e/o sintomatiche, in associazione a 5-FU.

Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.
Insufficienza renale (GFR < 30 mL/min).
Gravidanza e allattamento.

Preparazioni, via di somministrazione, posologia
Streptozocina Keocyt 1 g di polvere da diluire.
Va somministrata per via endovenosa mediante infusione che deve durare fra 30 minuti e 4 ore. Il medicinale è vescicante per natura e deve essere somministrato con cautela attraverso una linea a flusso libero. In caso di stravaso, la somministrazione va interrotta immediatamente. La dose viene calcolata in base all’area di superficie corporea (m²). È possibile utilizzare due schemi posologici diversi:

• somministrazione ogni sei settimane: 500 mg/m²/die, per 5 giorni consecutivi ogni 6 settimane fino al raggiungimento del massimo beneficio o finché non si osserva tossicità limitante il trattamento;
• somministrazione ogni tre settimane: 500 mg/m²/die, per 5 giorni consecutivi durante il primo ciclo, seguiti da 1000 mg/m² ogni 3 settimane durante i cicli successivi.

Avvertenze speciali, precauzioni di impiego, interazioni, effetti collaterali e tossicità
Si raccomanda una pre-medicazione anti-emetica per elevato potenziale emetico (nausea e vomito).
Prima, durante e dopo il trattamento devono essere monitorate attentamente glicemia, funzionalità renale, epatica ed ematologica.
A seconda del grado di tossicità osservato, può essere indicato l’aggiustamento della dose o l’interruzione del farmaco.
La dose deve essere adeguata sulla base della funzionalità renale:

• GFR < 60 mL/min: ridurre la dose del 50%;
• GFR 30-45 mL/min: valutare il rapporto rischio/beneficio;
• GFR < 30 mL/min: controindicata.

In caso di compromissione epatica, considerare una riduzione di dose.
Streptozocina non è stata studiata in pazienti < 18 e > 65 anni.
Può indurre riduzione di ematocrito, formula leucocitaria e conta piastrinica, intolleranza glucidica, confusione, letargia, depressione, nausea, vomito, diarrea, aumento di AST e LDH, epato-tossicità, ipo-albuminemia, proteinuria, insufficienza renale, febbre, reazioni nel sito di iniezione.
Non somministrare insieme a vaccini vivi o attenuati.

Modalità prescrittive
Prescrivibile in ambiente ospedaliero