Diagnostica generale

Martina Lazzara & Daniela Sansone
SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche, ASL Città di Torino

(aggiornamento 2/2026)

È un ipoglicemizzante orale, appartenente alla classe delle biguanidi, che rappresenta l’agente farmacologico preferenziale iniziale nel diabete mellito di tipo 2, quando non sono sufficienti al controllo glicemico variazioni dello stile di vita (alimentazione e attività fisica).

Il meccanismo d’azione è complesso e non del tutto chiarito: agisce principalmente riducendo la produzione epatica di glucosio; inoltre, riduce l’assorbimento intestinale di glucosio e ne aumenta l’utilizzazione periferica (1).

I motivi per l’ampio impiego globale della metformina sono:

• efficacia sul controllo glicemico;
• buon profilo di sicurezza (es. sul rischio di ipoglicemia);
• basso costo;
• azione sul peso corporeo (stabilizzante o in riduzione) (2).

Efficacia
La metformina riduce l’HbA1c fino a circa 1.5-2 punti percentuali (3). L’efficacia della metformina viene mantenuta anche quando utilizzata in associazione con altri ipoglicemizzanti (sulfaniluree, inibitori delle alfa-glucosidasi, glitazonici, inibitori DPP-4 e agonisti GLP-1, tirzepatide) e con l’insulina.
Lipidi: negli utilizzatori a lungo termine si è osservata una riduzione dei trigliceridi, e in minor misura anche del colesterolo totale (1).
Eventi CV: sebbene vi siano dati limitati ed evidenze deboli, alcuni studi hanno mostrato una riduzione di eventi CV e di mortalità per tutte le cause (3).
Peso: stabilizzazione o riduzione.

Gli effetti collaterali principali sono rappresentati da disturbi gastro-intestinali, in particolare nausea e diarrea, che possono essere ridotti iniziando con basse dosi con graduale titolazione e con l’assunzione post-prandiale.
Altro effetto collaterale possibile è l’induzione di un deficit di vitamina B12, per cui è raccomandato il periodico controllo dei livelli vitaminici e l’eventuale supplementazione, specialmente in caso di riscontro di anemia e/o neuropatia (2).
Seppur rara, l’acidosi lattica correlata all’uso di metformina è un importante e grave effetto collaterale. Fattori predisponenti sono rappresentati da insufficienza epatica, abuso di alcool, e tutte le situazioni di ipoperfusione tessutale.

La terapia con metformina deve essere titolata a dosaggi crescenti (1). È consigliabile iniziare con 500 mg/die o 500 mg x 2/die a stomaco pieno, per ridurne gli effetti collaterali. Si incrementa poi gradualmente il dosaggio ogni 1-2 settimane, sino alla dose efficace, che di solito è compresa tra 1.5 e 2 g/die (oltre il quale il guadagno in efficacia è modesto), con un massimo di 3 g/die.

Controindicazioni: insufficienza renale severa con GFR < 30 mL/min. La posologia va adeguata per riduzioni minori del filtrato renale. È controindicata, quindi, nelle condizioni a rischio di insufficienza renale acuta (es. shock), come pure nelle altre situazioni predisponenti ad acidosi lattica (ad es insufficienza cardiaca instabile o insufficienza respiratoria o epatica avanzata). Per tali motivi viene raccomandato il periodico controllo della funzionalità renale.

Ruolo della metformina
Secondo le ultime LG diabetologiche SID-AMD, costituisce il farmaco di prima linea in mono-terapia nei pazienti con DM2, senza pregressi eventi cardio-vascolari e con funzionalità renale preservata o lievemente ridotta. Anche nei pazienti che hanno già avuto un evento CV, ma non affetti da scompenso cardiaco, la metformina risulta una prima linea, insieme ad altri farmaci ipoglicemizzanti con dimostrato beneficio in termini di protezione CV (5).

Per gli aspetti tecnici vedi scheda farmaco.

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5. LG SID-AMD. La terapia del diabete mellito di tipo 2. (aggiornamento ottobre 2025).

Daniela Rosso, Francesca Garino, Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie metaboliche, ASL Città di Torino

Aggiornamento 5/2026

DEFINIZIONE
Diabete che compare durante la gestazione (quindi distinto dal diabete manifesto in gravidanza), causato da difetti funzionali analoghi a quelli del diabete tipo 2, diagnosticato per la prima volta in gravidanza, che in genere regredisce dopo il parto.
La prevalenza del GDM è in aumento per la presenza di sovrappeso e obesità nelle donne.
Le complicanze legate a questa condizione possono essere (1):

• materne: aumentato rischio di pre-eclampsia, parto pre-termine, parto cesareo e più alta probabilità di sviluppare diabete conclamato negli anni a seguire;
• fetali: macrosomia (con correlata distocia), ipoglicemia, iperbilirubinemia, sindrome da distress respiratorio; inoltre, aumentato rischio di sviluppare, nel corso degli anni, obesità, ipertensione e diabete.

SCREENING E DIAGNOSI
L’orientamento oggi prevalente deriva dalle Raccomandazioni del Panel internazionale di esperti dell’International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group, pubblicate nel 2010 (2), che, basandosi sui risultati dello studio internazionale HAPO (3), ha individuato un unico test diagnostico, consistente in una curva da carico di glucosio 75 g, con prelievi venosi per glicemia ai tempi 0’, 60’ e 120’. Viene posta diagnosi di GDM quando anche un solo valore risulta uguale o superiore ai valori riportati nella tabella 1.

L’approccio basato su un singolo test (“one step”) è oggi adottato anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (4) e dalla Federazione Internazionale di Ostetricia e Ginecologia (5), oltre che dalle Società Scientifiche diabetologiche italiane (6). Questa scelta ha portato all’abbandono dell’iter in due fasi, in uso precedentemente, che prevedeva uno screening con mini-carico di glucosio (50 g), seguito da OGTT diagnostico (75 g) nei soli casi positivi. In alcuni Paesi, fra i quali gli USA, il procedimento “two-step” è però ancora in uso, con buoni risultati sugli esiti a breve termine (7).
È in atto da decenni una discussione a livello internazionale oltre che sulle modalità di esecuzione, anche sull’estensione dello screening per GDM, universale (a tutte le donne gravide) o mirato (su alcune categorie a maggior rischio). Anche in Italia esistono posizioni discordanti sull’argomento, con spinte crescenti verso un approccio non selettivo (8); tuttavia, al momento rimane in vigore lo screening per fattori di rischio, per cui sono stati identificati due livelli di rischio:

• elevato (circa il 10% delle gestanti): presenza di almeno una di queste condizioni:
  • GDM in una gravidanza precedente;
  • obesità (BMI ≥ 30 kg/m²);
  • riscontro di alterata glicemia a digiuno (IFG, fra 100 e 125 mg/dL), precedentemente o all’inizio della gravidanza;
• intermedio: presenza di almeno una delle seguenti condizioni:
  • età ≥ 35 anni;
  • sovrappeso pre-gravidico (BMI ≥ 25 kg/m²);
  • macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥ 4.5 kg);
  • GDM in una gravidanza precedente (era già fra i criteri del rischio elevato, ma ritorna qui nel caso che il test sia risultato normale alla 16°-18° settimana);
  • parenti di primo grado con DM2;
  • famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete.

Lo screening deve essere eseguito:

• nelle donne con rischio elevato, in fase precoce di gravidanza, fra la 16° e la 18° settimana;
• in quelle a rischio intermedio, fra la 24° e la 28° settimana, quando lo devono ripetere anche quelle a rischio elevato, risultate negative allo

L’iter diagnostico complessivo è schematizzato nella figura.

Protocollo diagnostico attualmente utilizzato in Italia per l’iperglicemia in gravidanza

Marcatori predittivi di GDM nel primo trimestre
Il GDM generalmente insorge tra la 24° e la 28° settimana. Data l’aumentata prevalenza del GDM, soprattutto nelle donne provenienti da paesi in via di sviluppo, viene raccomandata l’effettuazione dello screening precoce (primo trimestre di gravidanza).
Molteplici studi recenti hanno sottolineato l’importanza di parametri clinici (familiarità, etnia, BMI, pregresso GDM, …) quali fattori predittivi per lo sviluppo di GDM, con una specificità e sensibilità del 81 e 73%, rispettivamente.
Un recente studio ha introdotto nuovi parametri predittivi indipendenti del GDM in fasi precoci: il rapporto neutrofili/linfociti (cut-off 3.81), il dosaggio di HbA1c (cut-off 5.15%), i livelli di uricemia (cut-off 3.55 mg/dL), il valore di glicemia a 120’ dopo OGTT (cut-off 115.55 mg/dL) e il QUICKI test (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index, formula matematica usata per valutare insulino-sensibilità e insulino-resistenza (cut-off ≤ 0.33).

QUICKI = 1/(log(insulinemia a digiuno in μU/mL) + log(glicemia a digiuno in mg/dL)

Tali parametri, sebbene non ancora utilizzati nella pratica clinica quotidiana, in aggiunta a quelli clinici migliorerebbero dell’86% la sensibilità predittiva per il GDM (9).

Durante la pandemia da COVID-19, per limitare l’accesso e l’esposizione ad ambienti sanitari affollati (con i potenziali effetti negativi sulle gestanti e sui feti), un “Position Statement” congiunto AMD/SID ha rivisto le modalità diagnostiche e di gestione terapeutica del GDM (10), in particolare:

• nulla di modificato per la diagnosi di diabete manifesto;
• quando la procedura di screening non può essere eseguita in sicurezza, si ritiene accettabile la diagnosi di GDM se il valore della glicemia plasmatica a digiuno è ≥ 92 mg/dL, eseguita esclusivamente nelle finestre temporali raccomandate in relazione ai fattori di rischio definiti dalle linee-guida (LG), benché sia elevato il rischio di sotto-stimare la diagnosi.

DOPO LA DIAGNOSI DI GDM: CONTROLLO E GESTIONE
Organizzazione dell’assistenza
L’assistenza ottimale per la paziente con GDM richiede un’organizzazione di tipo ambulatoriale, che preveda l’intervento di diverse figure professionali, che si occupano dei diversi ambiti della patologia, in un contesto multi-disciplinare. Gli specialisti di riferimento dovrebbero essere: il diabetologo, il ginecologo e il dietologo e/o dietista, che, collaborando strettamente, possono garantire il controllo su più versanti della donna affetta da GDM.

Controllo e auto-controllo
La valutazione del controllo metabolico, e le conseguenti decisioni sulla gestione terapeutica, si basano essenzialmente sui livelli di glicemia materna; considerata la riduzione della soglia renale per il glucosio in gravidanza, la valutazione della glicosuria ha scarso significato clinico, e non deve essere considerata un parametro affidabile.
Anche un indice di controllo retrospettivo a medio termine come l’HbA1c, fondamentale nel monitoraggio metabolico fuori dalla gravidanza, risulta di utilità limitata durante la gestazione e non può essere utilizzato per guidare i frequenti adeguamenti terapeutici necessari in questa situazione. Questo vale a maggior ragione nel GDM, dove le rapide variazioni di un’alterazione metabolica solitamente modesta rischiano di non essere evidenziate in modo adeguato. L’HbA1c mantiene comunque un suo ruolo, a integrazione del dato glicemico (11), tenendo però conto che i valori di normalità nella donna gravida sono inferiori rispetto a quelli riscontrati fuori dalla gravidanza: secondo quanto emerso da uno studio multicentrico italiano nelle gestanti non diabetiche, il parametro si situa su un valore mediano di 29 mmol/mol (4.8%), con range 13-39 mmol/mol (3.3-5.7%) (12). L’obiettivo da perseguire deve, pertanto, essere più basso di quello extra-gravidanza, e comunque < 42 mmol/mol (< 6%) (13).
Fondamentale è dunque l’auto-controllo domiciliare della glicemia (SMBG), che deve essere iniziato immediatamente dopo la diagnosi, secondo schemi concordati con l’équipe curante, in funzione della forma clinica, della terapia in corso e dell’andamento della crescita fetale. Nelle pazienti in terapia solo dietetica è solitamente sufficiente uno schema a “scacchiera” (tab 2), con controlli quotidiani al mattino al risveglio, e misurazioni effettuate a rotazione dopo uno dei 3 pasti principali, a distanza di 1 ora, con un profilo completo ogni 4 giorni.

In tutte le forme trattate con insulina devono invece essere applicati protocolli intensificati, analoghi a quelli indicati per il diabete pre-gestazionale: in questi casi i controlli vanno effettuati quotidianamente al risveglio e 1 ora dopo i 3 pasti principali, aggiungendo, in funzione della complessità del quadro clinico, eventuali misurazioni pre-prandiali, al momento di coricarsi, e anche notturni (tab 3) (14).

Gli obiettivi glicemici sono più rigorosi rispetto a quelli ricercati nel diabete fuori dalla gravidanza, sia a digiuno sia dopo i pasti (più significativo il valore dopo 1 ora dal pasto). Attualmente questi sono i valori raccomandati nel nostro Paese (15):

• a digiuno: ≤ 90 mg/dL;
• un’ora dopo i pasti: ≤ 130 mg/dL;
• due ore dopo i pasti: ≤ 120 mg/dL.

Questi livelli vanno perseguiti se compatibili con un adeguato accrescimento fetale e con un rischio non aumentato di ipoglicemia (in alcuni casi, in presenza di scarso accrescimento del feto si preferisce mantenere obiettivi leggermente superiori).
Altro parametro che va monitorato nel GDM, come in tutte le forme di diabete in gravidanza, è la produzione di corpi chetonici (16), da dosare sulle urine del mattino o su sangue capillare in caso di malattie intercorrenti e nel sospetto di una eccessiva restrizione nell’assunzione di carboidrati. La chetosi può essere dannosa per il feto, e va quindi evitata, anche se la sua presenza occasionale non deve essere considerata preoccupante.

Monitoraggio glicemico continuo (CGM)
Non esistono dati a sufficienza per supportare l’uso routinario del CGM durante la gravidanza in una donna affetta da GDM. I diversi studi clinici tesi a valutare gli esiti glicemici e le complicanze materno-fetali nelle pazienti utilizzatrici di CGM rispetto a quelle che utilizzano il monitoraggio capillare, hanno fornito risultati contrastanti. Va sottolineato, comunque, che non esistono obiettivi di riferimento nelle metriche per questa tipologia di diabete. Il consenso internazionale (17) utilizza gli stessi range di riferimento (TIR 63-140 mg/dL) sia nel GDM che nel DM2 in gravidanza, ma non definisce l’obiettivo ottimale per insufficienza di dati al riguardo.
Gli studi più recenti, GRACE (18), The Steady Sugar trial (19) e DipGluMo (20), che confrontano gli esiti peri-natali (LGA – large for gestational age – o macrosomia, ipoglicemia e mortalità peri-natale) nelle donne utilizzatrici di CGM rispetto a quelle con auto-monitoraggio capillare presentano risultati divergenti a causa dei criteri di arruolamento disomogenei (frequenza dell’auto-monitoraggio con glucometro e grado di intensità di terapia). Tutti gli studi concordano nell’affermare che il CGM rappresenta il gold standard per la più facile gestione e il minor carico emotivo durante la gravidanza. Pertanto, la decisione se utilizzare un sensore glicemico in una paziente con GDM deve essere individualizzata, tenendo in considerazione il piano di trattamento, le circostanze, le preferenze e i bisogni della paziente (13).

TERAPIA
Gestione terapeutica complessiva
È ormai ampiamente dimostrato come nelle gravidanze complicate da GDM sia fondamentale un intervento terapeutico efficace, anche in assenza di alterazioni metaboliche maggiori, per assicurare un esito positivo, riducendo significativamente il rischio di complicanze peri-natali (21,22). A conferma di ciò stanno anche i risultati dello studio HAPO (3), che ha documentato un rapporto lineare fra livelli glicemici ed esiti ostetrici e neonatali.
L’obiettivo del controllo glicemico nella terapia nel GDM, come in qualsiasi forma di diabete in gravidanza, è quindi di permettere regolare sviluppo e crescita del feto e normale decorso della gravidanza per la madre. Nella maggior parte dei casi questo è possibile con una terapia medica nutrizionale personalizzata e con un programma di attività fisica regolare, oltre che con l’auto-controllo glicemico domiciliare. Una terapia farmacologica deve essere iniziata solo nel caso gli obiettivi glicemici non vengano raggiunti con questo intervento sullo stile di vita eseguito correttamente. L’équipe curante deve rivalutare qualunque terapia per altre patologie concomitanti (ipertensione, dislipidemia, tireopatie) in atto prima del concepimento.

Alimentazione
La donna con GDM deve ricevere un’alimentazione con contenuto calorico adatto ad assicurare una nutrizione materna e fetale ottimale, tenendo conto dello stato di nutrizione pre-concepimento, indicato dal BMI. Come indicato nella tabella 4, basata sui dati del National Research Council USA (23) e riportata anche negli Standard Italiani 2018 (15), l’entità dell’aumento di peso in gravidanza può variare in funzione del BMI pre-gravidanza. L’aumento ponderale nel primo trimestre dovrebbe essere compreso fra 0.5 e 2 kg; al fabbisogno energetico riportato in tabella vanno poi aggiunte circa 340 kcal/die nel secondo trimestre di gravidanza e 450 kcal/die nel terzo trimestre (valori orientativi per le donne normopeso, adattabili anch’essi in funzione del BMI).

L’alimentazione, personalizzata in funzione delle abitudini alimentari, culturali ed etniche, deve avere un apporto calorico, vitaminico e minerale tale da garantire un controllo glicemico ottimale senza determinare chetosi (24). Un rapporto equilibrato fra i diversi macronutrienti prevede circa 50% di carboidrati (CHO) (complessi, a basso indice glicemico), 20% di proteine, 30% di lipidi (mono- e poli-insaturi). Le LG raccomandano un apporto minimo giornaliero di 175 g di CHO, di 71 g di proteine e 28 g di fibre. Inoltre, il piano alimentare dovrebbe prediligere l’utilizzo di grassi mono- e poli-insaturi, piuttosto che saturi, ed evitare i grassi trans (13).
Le attuali conoscenze non permettono di stabilire un limite minimo di introito giornaliero calorico e di CHO, anche se dagli studi emerge che un’assunzione di CHO < 42% del fabbisogno energetico giornaliero riduce la probabilità di avviare l’insulina. D’altro canto, la restrizione di CHO aumenta la produzione di acidi grassi liberi e corpi chetonici, che possono favorire l’insorgenza di pre-eclampsia, morte fetale e alterazioni dello sviluppo neurologico.
I CHO non sono gli unici elementi che possono interferire con le escursioni glicemiche e la secrezione insulinica, ma anche il consumo di proteine e grassi può influenzare l’andamento del GDM. Parimenti, il consumo di colesterolo > 300 mg/die, di carne rossa o processata (più di una porzione al giorno) e di uova (più di 7 alla settimana) comporterebbe un maggior rischio di sviluppare GDM (25).

Attività fisica
È consigliata in tutte le donne durante la gravidanza, ma in particolar modo in quelle con GDM. È in grado di migliorare la sensibilità insulinica e il controllo della glicemia e di contenere l’incremento ponderale; riduce la necessità di ricorrere alla terapia insulinica e, nel caso, consente di tenerne dosaggi più bassi (26). Inoltre, può ridurre sensibilmente il rischio di macrosomia e parto pre-termine.
In assenza di contro-indicazioni (tab 5), è raccomandata un’attività fisica aerobica di moderata intensità per almeno 150 minuti/settimana, suddivisa in più giorni. La maggior parte delle donne con GDM può effettuare in sicurezza attività aerobiche (ad esempio nuoto, cammino), con intensità da leggera a moderata; sono consentite e utili anche attività di forza. Vanno ovviamente evitate attività con elevato rischio di caduta (equitazione, sci alpino, ecc.) o di trauma addominale.

Terapia farmacologica
Se i livelli di glicemia rimangono elevati dopo 1-2 settimane di intervento sullo stile di vita, e la crescita fetale risulta > 75° percentile, deve essere iniziato un trattamento farmacologico.
Insulina. Rappresenta il trattamento di prima scelta, in quanto efficace, sicuro e privo di insulinizzazione fetale per il mancato attraversamento placentare. Il dosaggio medio di partenza è 0.2-0.3 UI/kg, con progressiva titolazione fino a 1 UI/kg, se necessario. Salvo casi poco frequenti, questa esigenza è limitata al periodo della gestazione, e la terapia insulinica potrà essere sospesa dopo il parto. Per l’uso in gravidanza sono autorizzati diversi analoghi dell’insulina, che sono oggi considerati i preparati di scelta, perché presentano diversi vantaggi sulle insuline tradizionali:

• analoghi long-acting: i dati pubblicati indicano che Levemir e Glargine possono essere usate senza problemi, mentre sono ancora insufficienti le evidenze su Degludec; non ci sono problemi con Glargine 300 e con i biosimilari;
• analoghi rapidi: si possono utilizzare in piena sicurezza Lispro, Aspart e Aspart Fast-Acting, mentre continuano a non essere sufficienti i dati per Glulisina.

Gli schemi di somministrazione non sono rigidi, ma personalizzati in funzione dell’andamento glicemico: si può quindi andare da una mono-somministrazione di solo analogo long-acting all’uso di sola insulina rapida prima di 1, 2 o 3 pasti, fino a schemi basal-bolus completi, del tutto sovrapponibili a quelli utilizzati nel diabete pre-gestazionale (27). L’esigenza di mantenere uno stretto controllo glicemico anche durante il travaglio e il parto (70-120 mg/dL) può richiedere, nelle donne insulino-trattate, il ricorso a infusione di insulina ev ed eventualmente di glucosio ev, regolata secondo specifici algoritmi (tabella 6).

Metformina. Dal 2022 in Italia è possibile utilizzarla per il trattamento del GDM, sia in monoterapia che in terapia combinata con l’insulina. Gli studi MIG (28) ed EMERGE (29), che hanno confrontato l’utilizzo di metformina con l’insulina nel trattamento del GDM, non hanno rilevato differenze significative sull’esito primario composito (ipoglicemia neonatale, distress respiratorio, necessità di foto-terapia, traumi al parto, Apgar 5’ < 7, prematurità). Nel gruppo trattato con metformina, tuttavia, si è riscontrato minor incremento ponderale nel corso della gravidanza (in particolare se era già presente obesità pre-gravidica) e significativa riduzione di ipoglicemia neonatale grave, oltre alla scontata maggior compliance. Inoltre, l’utilizzo di metformina ha ridotto la percentuale di pazienti con necessità di avviare terapia insulinica e il fabbisogno di unità giornaliere nelle pazienti che già la utilizzavano. Benché sia un trattamento approvato durante la gravidanza, la metformina attraversa la placenta, aumentando le concentrazioni del farmaco a livello del cordone ombelicale e fetale. Diversi studi hanno però dimostrato sicurezza nell’utilizzo di tale molecola: in particolare, nel primo trimestre di gravidanza, non è stato riportato un aumentato rischio malformativo. Per lo studio dei potenziali effetti a lungo termine sulla prole delle gestanti che hanno utilizzato metformina in corso di gravidanza è stato progettato il MiG TOFU (30), la cui estensione fino all’età di 7 e 9 anni ha riscontrato (in alcune popolazioni, con il limite dell’eterogeneità) maggior peso corporeo, maggior rapporto vita/altezza e circonferenza-vita rispetto ai bambini esposti all’insulina (31).

In conclusione, nelle donne con GDM che presentano obesità e macrosomia fetale, che necessitano di terapia farmacologica e che non possono garantire una somministrazione insulinica adeguata, la metformina può essere una valida alternativa terapeutica, anche se sono ancora necessari studi a lungo termine sulla prole delle donne esposte a tale farmaco. Non va trascurato, comunque, il potenziale rischio di riduzione dell’accrescimento fetale e di acidosi nei contesti di possibile insufficienza placentare. Pertanto, la metformina andrebbe evitata in pazienti con ipertensione, pre-eclampsia o in tutte quelle condizioni che aumentano il rischio di restrizione della crescita intra-uterina (21).

Prospettive future di terapia per il GDM. I GLP-1 RA sono conosciuti per i loro molteplici ruoli di miglioramento del controllo glicemico, riduzione dell’appetito e calo ponderale, tutti aspetti critici nella gestione del GDM. Oltre all’effetto diretto sulla glicemia, migliorano la sensibilità insulinica e dispongono di proprietà anti-infiammatorie. Nonostante questi noti benefici, l’utilizzo in gravidanza non è approvato. Studi recenti hanno dimostrato che tali molecole non attraversano la placenta in modo significativo, il che potrebbe limitare l’esposizione fetale al farmaco. In ogni caso sono necessari ulteriori studi clinici per confermarne il profilo di sicurezza, così come gli effetti a lungo termine sulla crescita e lo sviluppo fetale. Il potenziale terapeutico dei GLP-1 RA nella gestione del GDM rappresenta un cambiamento di paradigma, in particolare in quelle donne che faticano a raggiungere un controllo glicemico adeguato con la sola modifica dello stile di vita. Questi farmaci potrebbero rappresentare un’alternativa o un’aggiunta alla terapia tradizionale. Inoltre il loro ruolo nella fase pre-concezionale, in pazienti con alto rischio di sviluppare GDM in corso di gravidanza, costituisce un’area di ricerca attiva, dato il loro effetto favorente il calo ponderale e il miglioramento della sensibilità insulinica e, quindi, la possibilità di riduzione dell’insorgenza di GDM (32).

DOPO IL PARTO
Anche se nella maggior parte dei casi il controllo glicemico si normalizza dopo il parto, le donne che hanno avuto un GDM presentano un rischio circa 10 volte più elevato di sviluppare successivamente alterazioni del metabolismo glucidico, come pre-diabete e diabete mellito tipo 2 (33). C’è anche un netto aumento del rischio di malattie CV, non necessariamente legato alla comparsa di diabete conclamato (34).
La situazione glico-metabolica della donna va dunque tenuta sotto regolare controllo: è raccomandata l’esecuzione di un primo OGTT dopo 6-12 settimane dal parto e, se il test risulta normale, la sua ripetizione ogni 2-3 anni. C’è inoltre il rischio elevato che il GDM si ripresenti in occasione di una gravidanza successiva: in questa eventualità, la donna dovrà quindi effettuare lo screening in fase precoce.
Infine, in conseguenza dell’esposizione all’iperglicemia in utero, problemi metabolici possono riguardare anche la prole, con aumentata frequenza di obesità già nei primi anni di vita, alterazioni precoci della tolleranza glucidica e successiva comparsa di DM2, oltre a patologie CV nella vita adulta (35,36). Sono pertanto essenziali a scopo preventivo il mantenimento di uno stile di vita salutare e l’effettuazione di regolari controlli durante la crescita.

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Giuseppe Papa, Maria Piera Angela Iurato, Carmelo Licciardello, Diletta Moretti, Concetta Finocchiaro
Centro Catanese di Medicina e Chirurgia, Unità Funzionale di Malattie Endocrine e Dismetaboliche, Catania

Aggiornamento 3/2026 a cura di Cristina Gottero, Francesca Garino, Daniela Sansone, Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche, ASL Città di Torino

Introduzione
Negli ultimi sessant’anni, la tecnologia ha rivoluzionato la cura del DM1. Le prime pompe per insulina, sviluppate negli anni ’60, erano dispositivi sperimentali, ingombranti e privi di qualsiasi feed-back glicemico, pensati soprattutto per la ricerca.
Tra gli anni ’80 e ’90 comparvero i primi micro-infusori “smart”, più piccoli e programmabili, che permisero di modulare l’insulina basale e i boli in modo più flessibile. Il monitoraggio glicemico restava però separato dalla pompa e basato su misurazioni capillari intermittenti.
La vera svolta è arrivata con il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e, successivamente, con l’integrazione tra sensore e micro-infusore. I moderni sistemi AID (Automated Insulin Delivery) combinano sensore, pompa e algoritmo per adattare automaticamente l’erogazione di insulina ai livelli glicemici, avvicinandosi sempre più al funzionamento del pancreas fisiologico e migliorando in modo significativo il controllo metabolico e la qualità di vita.

I presidi e gli aspetti pratici della terapia con micro-infusore
Il micro-infusore è un piccolo sistema computerizzato a batteria, che eroga in maniera continua analoghi insulinici ad azione rapida o ultra-rapida, contenuti in cartucce o appositi serbatoi (“reservoir”), secondo velocità basali pre-programmate, attraverso cannule sotto-cutanee ed eventualmente cateteri, che lo stesso paziente cambia periodicamente (ogni 3-7 giorni). Oltre al vantaggio per il paziente di avere in maniera immediata la possibilità di praticare boli per i pasti o per le correzioni, e di ridurre l’impatto sulla qualità di vita delle plurime somministrazioni sc, l’erogazione in continuo dell’analogo insulinico permette di mimare in maniera più fisiologica la secrezione insulinica “basale” delle ß-cellule pancreatiche, che normalmente immettono in circolo l’ormone in maniera continua e pulsatile, con ritmi differenti nei vari segmenti temporali.

Figura 1
Componenti del set infusionale e suo posizionamento (nella zona peri-addominale o alto gluteo)

Il set di infusione deve essere cambiato secondo le specifiche, per garantire il migliore assorbimento dell’insulina nel tessuto sotto-cutaneo.
Accanto ai micro-infusori con catetere, sono disponibili anche micro-infusori “patch” ( o “tubeless”), privi di catetere esterno. In questi dispositivi il serbatoio di insulina, il meccanismo di infusione e la cannula sono integrati in un unico modulo adesivo applicato direttamente sulla cute, generalmente in sede addominale, lombare o sulla parte posteriore del braccio. L’erogazione dell’insulina avviene in modo programmato e il controllo del dispositivo è gestito tramite un telecomando dedicato o tramite smartphone compatibile. Anche i sistemi patch devono essere sostituiti secondo le indicazioni del produttore (in genere ogni 2–3 giorni), ruotando i siti di inserzione per prevenire lipodistrofie e garantire un assorbimento ottimale dell’insulina.

Figura 2
Micro-infusore patch

Basale
L’insulinizzazione basale, che rappresenta di solito il 30-50% del dosaggio insulinico giornaliero per i soggetti con DM1, non si distribuisce in maniera uniforme nelle 24 ore, ma varia nell’arco della giornata, sia nei soggetti sani che nei pazienti diabetici. Le insuline basali oggi utilizzate sono caratterizzate da un profilo piatto, con emivita intorno alle 24 ore, che offre il vantaggio di avere cinetiche riproducibili e assenza di picco, cosa che si traduce in basso rischio ipoglicemico, inter-prandiale e notturno (1); il risvolto della medaglia, tuttavia, è il fatto che l’insulinizzazione basale spesso risulta non adeguata al risveglio e nel segmento temporale pomeridiano/serale.
Il picco glicemico al risveglio, il cosiddetto “fenomeno alba”, come anche l’iperglicemia pomeridiana (“fenomeno tramonto”), spesso condizionano il compenso glicemico nel paziente con DM1 (2) e non sono gestibili con i comuni schemi di terapia insulinica multi-iniettiva (fig 3A).

Figura 3
A: Distribuzione circadiana dell’insulina basale in una coorte di pazienti adulti con DM1
B: Profili farmaco-cinetici di infusione di glucosio di Degludec (I-Deg) e Glargine U100 (Gla-100)
C: Esempio di profilo insulinico basale con micro-infusore

Grazie all’utilizzo di un micro-infusore, il profilo insulinico piatto, come quello fornito dalle moderne insuline “basali” (fig 3B) lascia il posto a un andamento a “scalini”, che può essere ricreato solo attraverso una pompa insulinica (fig 3C).
La secrezione insulinica basale risente poi di molteplici variabili, spesso imprevedibili a priori, come modifiche comportamentali, attività fisica, pasti, precedente ipoglicemia, alternanza tra attività lavorativa e riposo, stress, infezioni, ecc (3). Ricreare uno o più profili secretori basali, o modulare temporaneamente la velocità di infusione, in maniera da adattare la terapia al soggetto che stiamo curando, nei suoi diversi ritmi di vita (es. giorni lavorativi e week-end, ciclo mestruale, turni di notte, attività fisica, ecc), è la sfida più grande ma anche più stimolante che i micro-infusori ci permettono di superare.

Boli
L’altra componente della terapia è il bolo insulinico, effettuato prima del pasto (bolo pasto) o per correggere un’eventuale iperglicemia (bolo di correzione). La somministrazione tramite pompa ricorda molto il bolo effettuato con la tradizionale penna pre-riempita, con la differenza non secondaria di non doversi pungere ogni volta che si mangia, ma di poter erogare l’insulina programmando la dose sul display della pompa o attraverso un controller remoto o una app sul proprio cellulare. Anche in questo caso abbiamo a disposizione elementi aggiuntivi, che possono migliorare l’efficacia e la sicurezza di questa somministrazione. Innanzitutto, gli strumenti sono dotati di un calcolatore del bolo, attraverso il quale, con l’inserimento della stima in grammi dei carboidrati che saranno consumati, il sistema consiglia il bolo da erogare, tenendo anche conto dei livelli glicemici pre-prandiali e dell’eventuale presenza di “insulina attiva” (ovvero stimando la quantità di insulina rapida o ultra-rapida ancora attiva nell’organismo dopo la somministrazione di un bolo, che non ha ancora completato il suo effetto farmaco-dinamico). Come normalmente è necessario anche con le penne, occorre aver precedentemente definito e impostato il fattore di sensibilità insulinica, ISF, e il rapporto insulina/carboidrati (4). L’altro elemento è la possibilità di usufruire dei cosiddetti “boli speciali”, a onda doppia e onda quadra, attraverso i quali possiamo suddividere l’erogazione del bolo in momenti differenti, allo scopo di ottimizzare e far collimare assorbimento insulinico con assorbimento dei carboidrati, in rapporto ai costituenti del pasto e del tempo in cui esso sarà consumato (5) (fig 4).

Figura 4
Diversi metodi per erogare un bolo
A: normale, con l’intera erogazione in pochi secondi;
B: prolungato (a onda quadra), con erogazione lenta e uniforme in un periodo di tempo stabilito dal paziente;
C: a onda doppia, con erogazione in una combinazione composta da un bolo normale immediato e un bolo successivo a onda prolungata (con le relative percentuali tra le due componenti che possono essere gestite dal paziente)

L’accuratezza di erogazione anche di basse quantità di insulina (da 0.01 fino a 0.025 U/h), ottenibile solo con questi strumenti, è un altro vantaggio particolarmente importante per chi necessita di dosaggi estremamente bassi (come i pazienti pediatrici o chi presenta un fabbisogno insulinico ridotto) (6).
Gli studi più datati hanno per lo più dimostrato che, anche in assenza di sensore glicemico, l’utilizzo di un micro-infusore da solo porta con sé molteplici benefici, come miglior controllo glicemico, riduzione della variabilità glicemica, minor frequenza di ipoglicemie gravi, riduzione del fabbisogno insulinico giornaliero e miglioramento della qualità di vita attraverso una maggiore flessibilità nello stile di vita (7-10).

Formazione all’impiego del micro-infusore
In generale, nessun dispositivo utilizzato nella gestione del diabete funziona in modo ottimale senza istruzione, formazione e supporto continuo: le linee guida cliniche raccomandano che le persone con DM1 che utilizzano micro-infusori, sensori o sistemi integrati devono ricevere educazione, formazione e supporto continuo per raggiungere e mantenere gli obiettivi glicemici individualizzati (11-13).
Il processo di educazione terapeutica include una formazione iniziale su uso dei dispositivi, interpretazione dei dati e trouble-shooting, oltre a un follow-up continuativo per ottimizzare l’auto-gestione. Ogni team diabetologico che prende in carico il paziente selezionato alla terapia con micro-infusore dovrebbe organizzare percorsi strutturati.
Dopo l’inizio della terapia con micro-infusore, è obbligatorio programmare un controllo a 15-20 giorni e successivamente rivalutazioni cadenzate, per consolidare le funzioni di base e acquisire quelle avanzate. È molto importante prevedere anche dei rinforzi periodici, sia tecnici che sui contenuti più strettamente educazionali. Nel percorso educazionale il centro si può avvalere di consulenze tecniche, per l’addestramento o particolari necessità, che saranno comunque sotto la supervisione del diabetologo.

Determinazione del profilo basale e dei boli
Prima di iniziare la terapia, devono essere determinate le dosi dell’infusione basale e dei boli.
La dose totale giornaliera (TDD-total daily dose) approssimativa di insulina che un paziente con DM1 richiede può essere calcolata moltiplicando il peso attuale del paziente in chilogrammi per un fattore pre-determinato pari a 0.7 (per esempio per una donna di 60 kg la richiesta insulinica giornaliera risulterebbe pari a 60 x 0.7 = 42 U). Gli adolescenti possono richiedere più insulina (~ 1 U/kg/die), mentre per i pazienti più anziani (che non sono più sensibili all'insulina, ma che producono meno glucosio endogeno) potrebbero essere necessarie solo 0.5 U/kg/die. Inoltre, se un paziente sta passando dalla terapia multi-iniettiva (MDI) a quella con micro-infusore, la TDD iniziale può essere derivata dalle dosi della MDI, ma riducendole dal 10% al 20% a causa delle differenze farmaco-cinetiche tra le modalità di somministrazione (14).
Un profilo basale adeguato mantiene i livelli glicemici stabili durante la notte. In generale, circa il 40-50% del fabbisogno giornaliero di insulina è dato come insulina basale, mentre il restante 50-60% viene fornito principalmente come boli pre-prandiali. Una volta stabilita la velocità basale iniziale, il resto della TDD insulinica può essere suddiviso in boli. Le dosi dei boli pre-prandiali sono determinate in base al livello glicemico pre-prandiale, al contenuto nutrizionale stimato del pasto (in particolare, ai carboidrati misurati in grammi), al livello di eventuale attività fisica prevista dopo aver mangiato, e in particolare al fabbisogno di insulina per pasto calcolato con il rapporto insulina/carboidrati o regola del 500 (14).

Rapporto insulina/carboidrati = 500/TDD = g di carboidrati coperti da 1 U di insulina
Bolo pre-prandiale= g di carboidrati del pasto/rapporto insulina/carboidrati
Esempio: donna di 40 anni, TDD = 39 U; rapporto insulina/carboidrati = 500/39 = 12.8. Conta carboidrati pasto = 120 g; Bolo pre-prandiale = 120/13 = 9 U

Una volta definiti i boli pre-prandiali, il paziente deve imparare a somministrare i boli supplementari di insulina, definiti anche boli di correzione, al fine di correggere valori glicemici fuori dal range desiderato. Per far questo, deve conoscere la propria sensibilità insulinica o regola del 1800 (14):

Fattore di sensibilità = 1800/TDD
Bolo supplementare = (glicemia misurata – glicemia desiderata)/fattore di sensibilità
Esempio: individuo con fabbisogno insulinico totale di 60 U/die. Glicemia misurata = 270 mg/dL; glicemia desiderata = 180 mg/dL; fattore di sensibilità = 1800/60 = 30. Bolo supplementare = (270-180)/30 = 3 U

Sistemi integrati e AID (Automated Insulin Delivery)
L’evoluzione tecnologica della terapia insulinica mediante micro-infusore può essere interpretata come un processo progressivo di integrazione tra monitoraggio glicemico e automazione terapeutica. Dalla semplice visualizzazione dei dati glicemici nei primi sistemi SAP (Sensor-Augmented Pump) si è progressivamente passati a soluzioni capaci di intervenire attivamente sull’erogazione insulinica, inizialmente con funzioni di sicurezza finalizzate alla prevenzione dell’ipoglicemia e successivamente con sistemi in grado di modulare automaticamente la terapia insulinica. Questo percorso ha condotto allo sviluppo dei moderni sistemi AID, oggi considerati la naturale evoluzione della terapia insulinica intensiva. Nei primi sistemi SAP il sensore affiancava la pompa insulinica, trasmettendo in tempo reale i valori glicemici, permettendo così alla persona di prendere decisioni terapeutiche sulla base dell’andamento del glucosio. Rispetto alla MDI, questo approccio ha dimostrato benefici significativi, sia nel miglioramento del compenso glicemico sia nella riduzione degli episodi ipoglicemici (15,16). L’integrazione del CGM ha quindi reso la terapia con micro-infusore più efficace e più sicura (17).
Con l’introduzione dei sistemi AID, dalla semplice associazione tra sensore e micro-infusore si è passati a una reale integrazione funzionale tra i dispositivi. La prima innovazione in questo ambito è stata la funzione Low Glucose Suspend (LGS), introdotta nel 2009 con il sistema MiniMed™ Paradigm Veo, che consentiva l’interruzione automatica dell’infusione insulinica al raggiungimento di una soglia ipoglicemica pre-impostata. Questo avanzamento tecnologico ha dimostrato di ridurre la durata delle ipoglicemie notturne, la frequenza degli eventi ipoglicemici gravi e il numero complessivo di episodi ipoglicemici (18-20).
Successivamente (nel 2015) è stata introdotta la funzione Predictive Low Glucose Suspend (PLGS) con MiniMed™ 640G, che ha rappresentato un’evoluzione significativa grazie alla capacità di prevenzione dell’ipoglicemia prima del suo verificarsi. Studi randomizzati controllati e dati real-world hanno dimostrato una riduzione del tempo trascorso in ipoglicemia (TBR) senza peggioramento del TIR né dell’HbA1c (21). Nel 2018 è stato approvato anche il sistema Tandem t:slim X2™ con tecnologia Basal-IQ™, dotato della medesima funzione preventiva (22).
Se le prime funzioni automatizzate erano prevalentemente orientate alla riduzione del rischio ipoglicemico, l’introduzione dei sistemi Hybrid Closed Loop (HCL) ha segnato il passaggio da tecnologie di protezione a sistemi di gestione dinamica della glicemia. Tra il 2016 e il 2018 è stato commercializzato il primo sistema HCL, MiniMed™ 670G, considerato il primo tentativo di pancreas artificiale. In questo sistema il controllo automatico dell’infusione insulinica basale avviene in modo continuo, pur richiedendo ancora l’intervento dell’utilizzatore per la gestione dei pasti. Studi clinici e real-world hanno documentato miglioramenti significativi del compenso glicemico, incremento del TIR e riduzione del TBR (23).
L’evoluzione successiva è rappresentata dai sistemi Advanced Hybrid Closed Loop (AHCL), che hanno ulteriormente ampliato il grado di automazione, perchè capaci non solo di modulare automaticamente la velocità basale ma anche di effettuare correzioni insuliniche automatiche, consentendo una progressiva riduzione dell’intervento richiesto all’utilizzatore e avvicinando il concetto tecnologico di pancreas artificiale alla pratica clinica quotidiana. Il sistema Tandem t:slim X2™ con tecnologia Control-IQ™, ad oggi integrato con sensori Dexcom® G6 o Dexcom® G7, consente la gestione automatizzata dell’infusione insulinica con modalità operative differenti selezionabili dall’utilizzatore, tra cui:

• modalità sleep, finalizzata all’ottimizzazione del controllo glicemico notturno;
• modalità exercise, progettata per ridurre il rischio ipoglicemico durante attività fisica.

Il sistema ha dimostrato un aumento del TIR, in particolare nelle ore notturne, senza incremento degli eventi ipoglicemici (24,25).
In Europa è stato approvato successivamente il sistema MiniMed™ 780G, disponibile in Italia dal 2020. Rispetto al modello precedente, introduce la funzione SmartGuard®, con correzioni insuliniche automatiche e maggiore automazione terapeutica. Il sistema prevede anche la possibilità di impostare un “obiettivo temporaneo” (fissato di default a 150 mg/dL), da utilizzare nelle situazioni di maggior rischio ipoglicemico, come durante l’attività fisica, e consente inoltre la visualizzazione dei dati glicemici su smartphone tramite connettività Bluetooth® e la condivisione remota mediante applicazione CareLink™ Connect (26-28).
Un ulteriore sistema AHCL, commercializzato in Italia nel 2021, è rappresentato dal micro-infusore Roche Accu-Chek Insight® associato all’algoritmo DBLG-1 (Diabeloop®) e al sensore Dexcom® G6. Il sistema offre supporto decisionale nella prevenzione delle ipoglicemie e include la modalità “Zen”, che consente un aumento temporaneo dell’obiettivo glicemico in situazioni selezionate dall’utilizzatore. Peculiare è la possibilità di gestione semplificata dei pasti tramite stima qualitativa dei carboidrati (29).
Dal 2022 è disponibile in Italia il sistema YpsoPump® con algoritmo CamAPS FX, che integra il micro-infusore con sensori Dexcom® G6 oppure Abbott FreeStyle Libre 3 / Libre 3 Plus tramite applicazione smartphone dedicata. Ad oggi è il sistema che permette il più ampio range di personalizzazione (obiettivo tra 80 e 189 mg/dL, differenti possibilità di gestione dei boli pasto), con la disponibilità di due modalità aggiuntive:

• ease-off, indicata ad esempio durante attività fisica o condizioni a rischio ipoglicemico;
• boost, utilizzabile in previsione di incremento glicemico.

Studi clinici e dati real-world hanno dimostrato miglioramenti significativi del TIR e dell’HbA1c, con elevato profilo di sicurezza anche in età pediatrica e in gravidanza, ambito per cui rappresenta il primo sistema AID approvato (30-32).
Il sistema Omnipod® 5, approvato dalla FDA nel 2022 e disponibile in Italia dal gennaio 2025, è il primo sistema HCL patch tubeless, attualmente integrato con sensori Dexcom® G6 o G7. Il dispositivo è gestito tramite applicazione mobile con obiettivo glicemico personalizzabile tra 110 e 150 mg/dL. Tra le modalità dedicate è disponibile la “Activity Feature”, che consente un temporaneo aumento dell’obiettivo glicemico per ridurre il rischio ipoglicemico durante attività fisica o situazioni particolari (33,34).
Infine, il sistema Medtrum TouchCare® Nano è un micro-infusore patch privo di catetere, integrabile con CGM proprietario Medtrum in una sistema AID. Il dispositivo consente la gestione automatizzata dell’insulina con controllo tramite smartphone dedicato e visualizzazione continua dei dati glicemici con notifiche di allarme. I dati preliminari clinici e real-world indicano miglioramento del TIR e riduzione degli episodi ipoglicemici anche in formato completamente tubeless (35).

Tipologie di algoritmi nei sistemi AID
La crescente diffusione dei sistemi AID disponibili in commercio riflette l’evoluzione parallela degli algoritmi di controllo, elemento centrale responsabile delle prestazioni cliniche di tali tecnologie. Sebbene le soluzioni implementate dai diversi produttori presentino caratteristiche specifiche, esse condividono principi comuni finalizzati all’ottimizzazione automatizzata della somministrazione insulinica e alla stabilizzazione del profilo glicemico. Gli attuali sistemi AID utilizzano differenti strategie matematiche di controllo automatico dell’erogazione insulinica. Le principali categorie comprendono:

• PID (Proportional-Integral-Derivative): utilizzati nei primi sistemi HCL, basati sulla correzione continua dello scostamento dall’obiettivo glicemico;
• MPC (Model Predictive Control): impiegano modelli predittivi per stimare l’andamento glicemico futuro e ottimizzare l’erogazione insulinica;
• algoritmi adattivi o learning systems: capaci di modificare progressivamente il comportamento sulla base dei dati individuali dell’utilizzatore;
• fuzzy-logic systems: applicano logiche decisionali simili al ragionamento clinico umano, gestendo condizioni intermedie e variabilità biologica;
• algoritmi ibridi multi-modello: combinano più strategie di controllo per migliorare stabilità e sicurezza.

Nonostante le differenze tecnologiche, tutti i sistemi condividono l’obiettivo di aumentare il TIR riducendo TAR e TBR e alleggerendo il carico decisionale della persona con diabete.

Le più recenti raccomandazioni dell’Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) e degli ADA Standards of Care (11,12) e le linee guida Italiane (36) identificano i sistemi AID come lo standard tecnologico di riferimento nella terapia insulinica intensiva delle persone con DM1 candidabili all’utilizzo di micro-infusore CGM. Le evidenze disponibili dimostrano in modo consistente:

• incremento del TIR;
• riduzione del TBR;
• miglioramento dell’HbA1c;
• riduzione del peso decisionale quotidiano;
• elevata sicurezza anche in età pediatrica, gravidanza e popolazioni fragili.

Le LG sottolineano inoltre come l’efficacia dei sistemi AID dipenda in modo significativo da adeguata educazione terapeutica, continuità di utilizzo del sensore ed esperienza del team multi-disciplinare.

Limiti e barriere all’utilizzo
Problemi comuni che portano a una discontinuità non trascurabile (dal 3 al 30% secondo alcuni lavori) nell’uso del micro-infusore e/o del CGM (37) sono la necessità di dover indossare due diversi dispositivi, con ricadute sulla propria immagine corporea e sulla preservazione della privacy, sulla gestione dell’attività fisica e degli sport (soprattutto da contatto), le problematiche legate alle reazioni cutanee a cannule e cerotti (arrossamento, eritema, prurito, abrasioni, eczema, lividi, lipo/ipertrofia, lipo-atrofia) e lo stress di dover fronteggiare molteplici richieste e gestire svariati allarmi nell’arco della stessa giornata (38-40).
Altri ostacoli che riducono in maniera significativa la diffusione di questa tecnologia sono legati ai team di cura, che possono non avere esperienza sull’uso di questi dispositivi o non avere a disposizione tempo, personale e spazi adeguati per gestire le varie fasi di educazione e addestramento che il paziente deve percorrere per poi utilizzare in sicurezza tali strumenti (41).
Un ulteriore aspetto che limita l’uso dei dispositivi AID è il loro impatto economico, caratterizzato da un aumento dei costi diretti rispetto alle terapie convenzionali (iniezioni multiple o micro-infusori con CGM), a cui però corrisponde una maggiore costo-efficacia, grazie ai benefici clinici e alla riduzione delle complicanze diabetiche. Studi di valutazione economica a lungo termine hanno dimostrato che l’utilizzo di AID porta a un incremento di anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) e a una diminuzione degli eventi acuti (ipoglicemie severe, cheto-acidosi e delle complicanze croniche, con un rapporto costo-efficacia favorevole rispetto alle soglie di accettabilità europee e statunitensi (11,42).
I sistemi vengono rimborsati dal SSN in relazione a prescrizioni effettuata dai centri definiti a livello regionale.

Prospettive future dei sistemi AID: verso il controllo completamente automatizzato e l’interoperabilità
Le future evoluzioni dei sistemi AID sono orientate verso lo sviluppo di soluzioni sempre più automatizzate, con l’obiettivo di ridurre ulteriormente il carico gestionale della persona con diabete. Una delle principali direzioni di ricerca riguarda il passaggio dagli attuali sistemi HCL a sistemi Fully Closed Loop, nei quali non sia più necessario l’annuncio dei pasti da parte dell’utilizzatore (43). Tali sistemi mirano a riconoscere automaticamente l’assunzione di carboidrati attraverso l’analisi combinata delle variazioni glicemiche, dei dati storici individuali e di modelli predittivi sempre più sofisticati, consentendo un adattamento autonomo della terapia insulinica anche nelle fasi post-prandiali.

Da Lakshman R et al (43)

Parallelamente, è da tempo in sviluppo l’approccio dei sistemi bi-ormonali, che prevedono la somministrazione combinata di insulina e glucagone (o analoghi del glucagone) mediante doppio serbatoio infusionale (44). Questa strategia intende riprodurre in modo più fisiologico la regolazione pancreatica, permettendo non solo la correzione dell’iperglicemia, ma anche la prevenzione attiva dell’ipoglicemia, con particolare potenziale beneficio nei soggetti con elevata variabilità glicemica o ridotta percezione dell’ipoglicemia. Al momento, in Italia non è commercializzato nessun dispositivo con queste caratteristiche.
Un ulteriore ambito di evoluzione tecnologica riguarda la crescente interoperabilità tra dispositivi, favorita dallo sviluppo di piattaforme aperte e standard di comunicazione condivisi tra produttori differenti. L’integrazione flessibile tra micro-infusori, sensori CGM e dispositivi di controllo (smartphone o controller dedicati) consente progressivamente di superare i sistemi “chiusi” proprietari, permettendo combinazioni personalizzabili di hardware e software. Questo paradigma potrebbe favorire una più rapida innovazione tecnologica, una maggiore adattabilità alle esigenze individuali e un ampliamento dell’accesso alle tecnologie AID.
Nel loro insieme, queste innovazioni delineano una transizione verso sistemi sempre più autonomi, personalizzati e integrati nell’ecosistema digitale sanitario, avvicinando progressivamente l’obiettivo di una gestione del diabete sempre meno dipendente dall’intervento quotidiano dell’utilizzatore.

Sistemi AID “Do-It-Yourself” (DIY-APS)
Accanto ai sistemi AID commerciali approvati dagli enti regolatori, è necessario considerare il fenomeno dei cosiddetti sistemi Do-It-Yourself Artificial Pancreas System (DIY-APS), sviluppati e utilizzati autonomamente da persone con DM1 e loro familiari. Tali soluzioni nascono all’interno di comunità internazionali di pazienti con elevate competenze tecnologiche, con l’obiettivo di anticipare la disponibilità di sistemi automatizzati di somministrazione insulinica e personalizzarne il funzionamento rispetto alle esigenze individuali.
I sistemi DIY-APS combinano generalmente:

• un micro-infusore insulinico compatibile (spesso modelli meno recenti ma tecnicamente controllabili da remoto);
• un sensore per CGM;
• un algoritmo open-source installato su smartphone o micro-computer;
• un’interfaccia software che consente la comunicazione tra i dispositivi.

Tra le piattaforme open-source maggiormente diffuse si includono OpenAPS, AndroidAPS, Loop e le più recenti evoluzioni algoritmiche come Trio, sviluppate attraverso processi collaborativi comunitari. Questi sistemi consentono differenti livelli di automazione terapeutica e includono funzioni avanzate di personalizzazione dei parametri insulinici, adattamento dinamico del fabbisogno e gestione automatizzata dell’infusione insulinica.
Il movimento DIY-APS si è sviluppato a partire dall’iniziativa internazionale #WeAreNotWaiting (45), che ha promosso la condivisione libera di soluzioni tecnologiche finalizzate a migliorare il controllo glicemico e ridurre il carico gestionale quotidiano della malattia. Negli ultimi anni il fenomeno ha acquisito crescente rilevanza clinica, con numerosi studi osservazionali e analisi real-world pubblicati nella letteratura scientifica internazionale (46-48) e indicizzati su PubMed, che documentano:

• incremento del TIR;
• riduzione dell’HbA1c,
• diminuzione degli episodi ipoglicemici;
• elevata soddisfazione degli utilizzatori e riduzione del carico terapeutico percepito.

A differenza dei sistemi commerciali, tuttavia, i DIY-APS non costituiscono dispositivi medicali approvati dalle autorità regolatorie e non seguono i tradizionali percorsi di certificazione industriale. L’integrazione tra micro-infusore, sensore e software avviene infatti mediante configurazioni non originariamente progettate per operare congiuntamente, con conseguenti implicazioni in termini di responsabilità clinica, sicurezza informatica e aspetti medico-legali. Le principali società scientifiche internazionali, pur non potendo raccomandarne formalmente l’utilizzo, riconoscono oggi l’esistenza del fenomeno e suggeriscono ai professionisti sanitari un approccio pragmatico e non stigmatizzante nei confronti delle persone che scelgono tali sistemi, privilegiando la sicurezza clinica, l’educazione terapeutica e il dialogo aperto con il team di cura (11,49).
Nel complesso, i sistemi DIY-APS rappresentano un esempio significativo di innovazione guidata dagli utenti, che ha contribuito ad accelerare lo sviluppo dei moderni sistemi AID commerciali e a orientare l’evoluzione futura verso soluzioni sempre più personalizzabili, interoperabili e centrate sui bisogni della persona con diabete.

Conclusioni
L’attuale panorama dei sistemi AID evidenzia come l’innovazione nella tecnologia diabetologica derivi oggi dall’interazione dinamica tra ricerca clinica, sviluppo industriale ed esperienza diretta degli utilizzatori. L’evoluzione verso sistemi completamente automatizzati, interoperabili e sempre più personalizzabili suggerisce una futura gestione del diabete caratterizzata da una progressiva riduzione del carico decisionale quotidiano e da un’integrazione sempre maggiore tra dispositivi medici e salute digitale.
In questo scenario, il ruolo del team diabetologico rimane centrale non solo nella scelta della tecnologia più appropriata, ma soprattutto nell’accompagnare la persona con diabete nell’utilizzo consapevole e sicuro di strumenti sempre più complessi e potenti.

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Giuseppe Papa, Maria Piera Angela Iurato, Carmelo Licciardello, Diletta Moretti, Concetta Finocchiaro
Centro Catanese di Medicina e Chirurgia, Unità Funzionale di Malattie Endocrine e Dismetaboliche, Catania

Aggiornamento 3/2026 a cura di Cristina Gottero, Daniela Sansone, Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche, ASL Città di Torino

Introduzione
L’auto-monitoraggio glicemico domiciliare (Self-Monitoring of Blood Glucose, SMBG) rappresenta da decenni uno dei cardini della gestione del diabete mellito (1), in particolare quando le fluttuazioni glicemiche intra- e inter-giornaliere sono rilevanti e quando il rischio di ipoglicemia non è trascurabile. Questa condizione si verifica frequentemente non solo nelle persone con diabete di tipo 1 (DM1), ma anche nei pazienti con diabete di tipo 2 (DM2) in trattamento insulinico (1).
Negli ultimi anni il panorama del monitoraggio glicemico ha subito una trasformazione radicale, grazie allo sviluppo e alla diffusione dei sistemi di monitoraggio del glucosio continuo (Continuous Glucose Monitoring, CGM) e a scansione intermittente (Flash Glucose Monitoring, FGM o isCGM). Queste tecnologie consentono una valutazione dinamica e continua del profilo glicemico, fornendo informazioni non solo sui valori puntuali di glicemia, ma anche sull’andamento temporale, sulle tendenze e sulla variabilità glicemica.
Dal 1999, anno di approvazione del primo sistema CGM per uso clinico, si è assistito a un progressivo miglioramento delle prestazioni tecnologiche, dell’accuratezza e dell’usabilità di questi dispositivi. Negli ultimi 10 anni la loro diffusione è cresciuta in modo esponenziale e oggi il CGM è considerato lo standard di riferimento per il monitoraggio glicemico nelle persone con DM1 e un’opzione sempre più raccomandata anche nei pazienti con DM2 trattati con insulina (1-3). Le più recenti linee guida internazionali raccomandano, infatti, l’offerta di sistemi CGM o isCGM a tutte le persone con diabete in terapia insulinica intensiva o con micro-infusore, qualora siano in grado di utilizzarli in modo sicuro, con o senza supporto del care-giver (1-3).
Parallelamente, negli ultimi anni è cresciuto l’interesse per l’utilizzo del CGM anche in pazienti con DM2 non trattati con insulina, una popolazione tradizionalmente esclusa dalle indicazioni principali di queste tecnologie. Studi recenti suggeriscono che anche in questo contesto il CGM possa fornire benefici clinici e comportamentali rilevanti (4,5).
Questi risultati suggeriscono che il CGM non rappresenti soltanto uno strumento di monitoraggio, ma una vera e propria piattaforma di gestione del diabete, in grado di supportare il paziente nel processo decisionale quotidiano e di fornire al clinico informazioni dettagliate, utili alla personalizzazione della terapia.

Principi di funzionamento dei sensori glicemici
I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio misurano la concentrazione di glucosio nel liquido interstiziale sottocutaneo.
Il sistema è composto da diversi componenti:

• sensore: campiona il glucosio dal liquido interstiziale a intervalli di pochi secondi;
• trasmettitore: può essere un dispositivo separato o integrato con il sensore, e permette di inviare i dati campionati al ricevitore o alla app dedicata in modalità wireless;
• ricevitore: è un monitor di piccole dimensioni, che consente di visualizzare le informazioni, ricevere avvisi e/o allarmi e configurare il sistema;
• una o più app dedicate: utilizzabili su smartphone o dispositivi indossabili che, come il ricevitore, consentono di visualizzare le informazioni, ricevere avvisi e/o allarmi e configurare il sistema;
• una o più piattaforme online: permettono la condivisione dei dati del paziente con il team che lo segue e l’analisi retrospettiva degli stessi.

I sistemi tradizionalmente sono suddivisi in:

• sensori real-time (rtCGM), che trasmettono automaticamente i valori glicemici a intervalli regolari; possono essere trans-cutanei, dotati di un micro-filamento inserito nel tessuto sotto-cutaneo, oppure impiantabili, posizionati mediante una piccola procedura chirurgica e basati su tecnologie di rilevazione fluorimetrica;
• sensori a scansione intermittente (isCGM o flash), che richiedono la scansione del sensore tramite lettore o smartphone per visualizzare il dato glicemico.

La glicemia interstiziale presenta un lieve ritardo rispetto alla glicemia plasmatica, fenomeno noto come lag-time, che diventa più evidente durante rapide variazioni glicemiche. Tuttavia, l’accuratezza dei sensori è notevolmente migliorata negli anni, grazie alla riduzione del MARD (Mean Absolute Relative Difference), che nei sistemi più recenti si colloca generalmente tra 7% e 10%, consentendo nella maggior parte dei casi l’utilizzo dei dati del sensore per decisioni terapeutiche, senza necessità di conferma mediante glicemia capillare.

Vantaggi clinici dei sistemi CGM
I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio offrono numerosi vantaggi rispetto al monitoraggio glicemico tradizionale mediante glucometro.
Dal punto di vista dell’utilizzatore-paziente, innanzitutto non è necessario pungersi il dito per avere il riscontro glicemico: il dato è immediato e prontamente consultabile, in qualsiasi momento del giorno. Il dato della glicemia poi non rimane un elemento isolato, ma si arricchisce di nuovi elementi (fig 1).

Figura 1

Innanzitutto, i sistemi CGM forniscono informazioni dinamiche sull’andamento della glicemia, permettendo al paziente di visualizzare non solo il valore glicemico istantaneo ma anche la direzione e la velocità di variazione della glicemia attraverso le cosiddette frecce di tendenza. Questo consente di anticipare possibili episodi di ipoglicemia o iperglicemia e di intervenire tempestivamente con adeguamenti terapeutici o comportamentali.
Un ulteriore vantaggio rilevante dei sistemi CGM è rappresentato dalla possibilità di impostare allarmi e avvisi personalizzati, che segnalano al paziente il superamento di determinate soglie glicemiche o la presenza di rapide variazioni dei livelli di glucosio. Questo aspetto è particolarmente importante per la prevenzione delle ipoglicemie, soprattutto nelle persone con ridotta percezione dei sintomi (fig 2A e 2B). Le soglie possono essere modificate dal paziente, dal care-giver o dal medico, ma alcune non possono essere né modificate né silenziate (come l’allarme “urgente” di ipoglicemia di 2° livello, di solito impostato al di sotto di 55 mg/dL).

Figura 2

Alcuni strumenti sono inoltre provvisti di avvisi predittivi: in questo caso viene visualizzato il messaggio che al perdurare dell’attuale velocità di decremento o incremento della glicemia, il paziente si troverà con un valore al di sotto o al di sopra di soglie pre-impostate e personalizzabili (fig 2B). Si pensi all’utilità di questo avviso se il paziente sta in quel momento svolgendo un’attività potenzialmente pericolosa, come la guida di veicoli, un’attività fisica a rischio come lo sci o il nuoto, oppure attività lavorative che comportano un rischio di caduta.
Molti sistemi consentono inoltre la condivisione dei dati glicemici in tempo reale con familiari, care-giver o operatori sanitari, migliorando la sicurezza e facilitando la gestione del diabete in contesti particolari, come nei bambini, negli anziani o nei pazienti fragili.
Dal punto di vista clinico, numerosi studi hanno dimostrato che l’utilizzo dei sistemi CGM è associato a:

• miglioramento del controllo glicemico;
• riduzione dell’HbA1c;
• riduzione del tempo trascorso in ipoglicemia;
• miglioramento della qualità di vita.

Studi randomizzati e metanalisi pubblicati negli ultimi anni confermano che l’utilizzo del CGM, sia nei pazienti con DM1 sia in quelli con DM2 trattati con insulina, è associato a miglioramento significativo del controllo glicemico e a riduzione del rischio di ipoglicemia rispetto al SMBG (6-11). Più recentemente, evidenze crescenti indicano che benefici simili possono essere osservati anche nei pazienti con DM2 non trattati con insulina (4,5). Una meta-analisi di studi randomizzati ha evidenziato che l’utilizzo del CGM in questa popolazione determina la riduzione significativa dell’HbA1c, l’aumento del tempo trascorso nell’intervallo glicemico target (Time in Range, TIR) e una riduzione del tempo trascorso in iperglicemia (Time Above Range, TAR) rispetto allo SMBG tradizionale (4).
Oltre agli effetti metabolici, il CGM sembra favorire una maggiore consapevolezza del paziente riguardo all’impatto di alimentazione, attività fisica e terapia farmacologica sui livelli glicemici, contribuendo a migliorare l’auto-gestione della malattia e l’aderenza terapeutica (4).

Ambulatory Glucose Profile (AGP) e metriche per l’interpretazione del dato glicemico
Tradizionalmente, il controllo metabolico nel diabete è stato valutato principalmente attraverso la determinazione dell’HbA1c, che rappresenta un indice della glicemia media nelle settimane precedenti. Sebbene l’HbA1c rimanga un parametro fondamentale nella gestione del diabete, questo indicatore presenta alcune limitazioni, tra cui:

• l’impossibilità di rilevare le fluttuazioni glicemiche;
• l’incapacità di distinguere tra ipoglicemie e iperglicemie;
• la mancata valutazione della variabilità glicemica.

L’introduzione dei sistemi CGM ha quindi reso possibile l’utilizzo di nuove modalità di valutazione del controllo glicemico, che forniscono una descrizione più completa del profilo glicemico del paziente, grazie alla possibilità di analisi retrospettiva dei dati. Questo aspetto riguarda non più il paziente, o non solo il paziente, ma soprattutto il team che lo segue.
Per facilitare l’interpretazione dei dati provenienti dal CGM, è stato sviluppato l’Ambulatory Glucose Profile (AGP), una rappresentazione grafica standardizzata dei dati glicemici (12). L’AGP rappresenta l’andamento glicemico medio delle 24 ore, ottenuto sovrapponendo i dati raccolti in più giorni di monitoraggio. Nell’AGP la curva mediana (50° percentile) mostra il valore mediano della glicemia per ciascun punto orario; le curve al di sopra e al di sotto stabiliscono il range interquartile (tra 25° e 75° percentile); le curve più esterne rappresentano le escursioni massime della glicemia (tra 95° e 5° percentile); i valori estremi (10% del totale) sono esclusi dall’analisi perché considerati outlier (fig 3).

Figura 3. Profilo glicemico ambulatoriale (AGP)

Questo tipo di rappresentazione consente di identificare facilmente andamenti ricorrenti di iperglicemia o ipoglicemia e di individuare momenti della giornata particolarmente critici per il controllo glicemico.
I dati desunti dall’AGP vengono inoltre trasportati graficamente in una colonna, che permette di visualizzare come si distribuiscono le glicemie nei vari range glicemici (figura 4).

Figura 4

Le principali metriche CGM includono:

• Time in Range (TIR): rappresenta la percentuale di tempo in cui i livelli glicemici si collocano all’interno dell’intervallo target, generalmente compreso tra 70 e 180 mg/dL. Il TIR è oggi considerato uno dei principali indicatori del controllo glicemico derivati dal CGM. Studi osservazionali hanno dimostrato che un aumento del TIR è associato alla riduzione del rischio di complicanze micro-vascolari del diabete, inclusa la retinopatia e la nefropatia;
• Time Below Range (TBR): indica la percentuale di tempo trascorso al di sotto dell’intervallo glicemico target;
• Time Above Range (TAR): rappresenta la percentuale di tempo trascorso al di sopra dell’intervallo glicemico target.

Altri parametri indicati nel report sono:

• il GMI (Glucose Management Indicator), nuovo termine coniato per esprimere il concetto di HbA1c “stimata”: ha il vantaggio di rappresentare il compenso su intervalli temporali decisamente inferiori a quelli espressione dell’HbA1c di laboratorio, e l’ulteriore beneficio di eliminare l’interpretazione errata delle variazioni di HbA1c causate da una serie di fattori indipendenti dal compenso glicemico (malattie renali, carenza di ferro, anemia falciforme, alcuni farmaci ed etnia). Il GMI può essere utile per valutare in un arco temporale breve (15-30 giorni) l’impatto di un cambiamento nello stile di vita, di una nuova dieta, di un nuovo regime di esercizio o di un aggiustamento farmacologico;
• il Coefficiente di Variazione (CV), che deriva dal rapporto tra deviazione standard delle glicemie (DS) e glicemia media e si correla fortemente non solo con il rischio ipoglicemico, ma è anche un noto parametro indipendente di rischio cardio-vascolare. Le raccomandazioni internazionali suggeriscono di mantenere il CV ≤ 36%.

Secondo i consensus internazionali più recenti, per una corretta interpretazione dei dati CGM è necessario disporre di almeno 14 giorni di monitoraggio, con una percentuale di utilizzo del sensore > 70% del tempo totale.
Nel 2019 sono state per la prima volta formulate delle raccomandazioni per esplicitare gli obiettivi terapeutici tra diverse tipologie di popolazioni con diabete, per quanto attiene le nuove metriche in questione (fig. 5) (13):

• per i pazienti con DM1 e DM2, si dovrebbe perseguire TIR > 70%, con TBR < 4% per le ipoglicemie di livello 1 e < 1% per le ipoglicemie di livello 2;
• per i pazienti più anziani o con comorbilità, l’obiettivo di TIR si abbassa a > 50% (meno stringente), ma soprattutto in questa categoria (dove le ipoglicemie possono essere causa di aumento di morbilità e mortalità, attraverso cadute con conseguenti traumi, alterazioni neurologiche e insorgenza di gravi complicanze CV acute) diventa obbligatorio ridurre il TBR < 1%;
• nelle donne con DM1 in gravidanza il range del TIR si abbassa all’intervallo compreso tra 63 e 140 mg/dL, con obiettivo > 70%. L’obiettivo di TBR in questo sottogruppo rimane uguale a quello della popolazione generale diabetica.;
• nelle donne con DM2 in gravidanza o diabete gestazionale, seppure il TIR è sempre 63-140 mg/dL, non viene specificato un obiettivo, poiché mancano evidenze scientifiche che abbiano validato un singolo cut-off.

Figura 5
(estrapolata da 13)

Il range di glicemia compreso tra 63 e 140 mg/dL è detto "time in tight range" (TITR), corrisponde al range fisiologico della glicemia nella popolazione senza diabete e rappresenta un obiettivo di controllo più stringente rispetto al classico intervallo 70–180 mg/dL. Il TITR, non solo è il riferimento per le donne in gravidanza, ma è particolarmente rilevante anche nei pazienti con DM1 che utilizzano sistemi avanzati di somministrazione automatizzata di insulina e nei pazienti con DM2 in terapia insulinica intensiva, dove è possibile e desiderabile il raggiungimento di un controllo glicemico più vicino alla normalità. Studi recenti hanno dimostrato che il TITR è fortemente correlato con il raggiungimento di obiettivi di HbA1c < 7% e < 6.5%, e che un TITR > 50% è associato a una migliore qualità del controllo glicemico (14).

Accuratezza dei sensori e performance tecnologiche
Uno degli aspetti fondamentali per la diffusione clinica dei sistemi CGM è rappresentato dalla loro accuratezza nella misurazione dei livelli di glucosio. Nei primi sistemi di CGM l’accuratezza era relativamente limitata e spesso era necessaria la conferma del valore glicemico mediante misurazione capillare prima di intraprendere decisioni terapeutiche. Negli ultimi anni, tuttavia, i progressi tecnologici hanno determinato il miglioramento sostanziale delle prestazioni dei sensori, grazie a:

• miglioramento degli algoritmi di calibrazione;
• ottimizzazione dei materiali dei sensori;
• sviluppo di sistemi di trasmissione dati più affidabili;
• integrazione con software di analisi sempre più sofisticati.

Il parametro più utilizzato per valutare l’accuratezza dei sensori è il Mean Absolute Relative Difference (MARD), che esprime la differenza media percentuale tra i valori misurati dal sensore e quelli ottenuti con metodi di riferimento. Nei sistemi di prima generazione il MARD poteva superare il 15–20%, mentre nei dispositivi più recenti questo valore si colloca generalmente tra il 7% e il 10%, con performance comparabili a quelle dei moderni glucometri capillari. Questo miglioramento ha consentito lo sviluppo dei cosiddetti sistemi “non adjunctive”, cioè dispositivi che possono essere utilizzati direttamente per prendere decisioni terapeutiche senza necessità di conferma mediante glicemia capillare, salvo situazioni particolari (rapide variazioni glicemiche, sintomi discordanti o sospetto malfunzionamento del sensore).
L’elevata accuratezza dei sensori ha contribuito in modo determinante alla loro integrazione nella pratica clinica quotidiana, rendendo il CGM uno strumento affidabile per la gestione terapeutica del diabete. I CGM oggi disponibili sul mercato si distinguono per numerose caratteristiche tecnologiche e funzionali. Tra i principali elementi differenzianti rientrano la modalità di acquisizione del dato (rtCGM o isCGM), la tipologia del sensore (trans-cutaneo o impiantabile), la durata di utilizzo, le modalità e la semplicità di inserzione, le dimensioni del dispositivo, la necessità di calibrazione e il numero di calibrazioni richieste, la disponibilità di allarmi glicemici predittivi e di soglia, le funzionalità di connettività, la condivisione dei dati in tempo reale, le prestazioni analitiche (espresse, ad esempio, dal MARD), nonché gli aspetti economici e organizzativi.
Di seguito vengono riportate le principali caratteristiche dei sistemi di monitoraggio del glucosio più avanzati e diffusi attualmente in Italia. Pur trattandosi di dispositivi con indicazioni, funzionalità e livelli di integrazione differenti, il confronto proposto intende fornire un quadro sintetico e oggettivo delle rispettive peculiarità, con l'obiettivo di supportare il diabetologo nella scelta del sistema più appropriato in relazione alle caratteristiche cliniche, terapeutiche e alle esigenze del singolo paziente

I sistemi vengono rimborsati dal SSN in relazione a prescrizioni effettuata dai centri definiti a livello regionale.

Integrazione con sistemi di infusione insulinica e sistemi automatizzati
Un ulteriore passo avanti nella gestione del diabete è rappresentato dall’integrazione dei sistemi CGM con i micro-infusori di insulina. Se inizialmente il sensore e il micro-infusore erano dispositivi non integrati, e il paziente doveva interpretare i dati glicemici e decidere autonomamente gli aggiustamenti terapeutici, successivamente sono stati sviluppati sistemi integrati, nei quali i dati provenienti dal CGM vengono utilizzati dal micro-infusore per modulare automaticamente l’erogazione di insulina. Questi sistemi sono comunemente definiti Automated Insulin Delivery (AID) o sistemi ibridi ad ansa chiusa. Il funzionamento di questi sistemi si basa su tre componenti principali:

• il sensore CGM;
• il micro-infusore di insulina;
• l’algoritmo di controllo.

L’algoritmo utilizza i dati glicemici provenienti dal sensore per modificare automaticamente la velocità di infusione basale dell’insulina e, in alcuni sistemi, per erogare boli correttivi.
Numerosi studi clinici hanno dimostrato che i sistemi AID sono associati ad aumento significativo del TIR, riduzione delle ipoglicemie e miglioramento della qualità di vita (15,16). L’introduzione di questi sistemi rappresenta uno dei più importanti progressi nella terapia del diabete degli ultimi decenni, avvicinando sempre più la gestione della malattia al concetto di “pancreas artificiale”.

Evidenze cliniche sull’utilizzo dei sistemi CGM
Numerosi studi clinici randomizzati e studi osservazionali hanno valutato l’impatto dei sistemi CGM sul controllo glicemico.
Nel DM1, l’utilizzo del CGM è associato a:

• riduzione significativa dell’HbA1c;
• riduzione del tempo trascorso in ipoglicemia;
• aumento del TIR.

Questi benefici sono stati osservati sia nei pazienti trattati con micro-infusore sia in quelli trattati con terapia insulinica multi-iniettiva (15-19).
Nel DM2 trattato con insulina, numerosi studi hanno dimostrato che l’utilizzo del CGM migliora il controllo glicemico rispetto al SMBG (2,3,5).
Le LG dell’American Diabetes Association (ADA) e i consensus internazionali raccomandano pertanto l’utilizzo del CGM nelle persone con DM1 e nei pazienti con DM2 trattati con insulina intensiva o con micro-infusore (1-3).
Studi più recenti hanno inoltre evidenziato che il CGM può offrire benefici anche nei pazienti con DM2 non trattati con insulina, con miglioramento dell’HbA1c e delle metriche CGM rispetto allo SMBG tradizionale, e che l’utilizzo del CGM in questi pazienti può migliorare la consapevolezza della malattia e facilitare modifiche comportamentali relative a dieta, attività fisica e aderenza terapeutica (4). Un elemento di cui tener particolarmente conto è che l’adozione di queste tecnologie non può in ogni caso prescindere da un’adeguata educazione terapeutica del paziente, comprensiva di formazione sull’interpretazione dei dati CGM e supporto clinico per l’utilizzo appropriato ed efficace delle informazioni fornite dal sensore.

Nuovi sviluppi nel monitoraggio metabolico
Monitoraggio della chetonemia
Tradizionalmente, la valutazione dei corpi chetonici nei pazienti con diabete è stata effettuata mediante determinazione urinaria o, più recentemente, mediante misurazione capillare della β-idrossibutirrato nel sangue. Questo parametro riveste un ruolo clinico particolarmente importante nella prevenzione e nella diagnosi precoce della cheto-acidosi diabetica (DKA), complicanza potenzialmente grave che può verificarsi soprattutto nei soggetti con DM1, ma anche in alcune persone con DM2, in particolare durante malattie intercorrenti, errori terapeutici o utilizzo di alcune classi farmacologiche come gli inibitori di SGLT-2.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati dispositivi indossabili, basati su sensori sottocutanei analoghi a quelli utilizzati per il CGM, che permettono la rilevazione in tempo reale dei livelli di β-idrossibutirrato nel liquido interstiziale (continuous ketone monitoring, CKM) (20). Studi clinici recenti hanno dimostrato la fattibilità e l’accuratezza del CKM sia in soggetti con DM1 che durante il trattamento della DKA, mostrando una forte correlazione tra valori interstiziali e venosi e la capacità di rilevare precocemente la risoluzione della DKA rispetto ai metodi standard. Inoltre, il CKM può fornire un sistema di allerta precoce per prevenire la DKA, specialmente nei pazienti a rischio, come quelli in terapia insulinica intensiva o in trattamento con SGLT2-inibitori (21,22).
Un consensus internazionale, sostenuto dalla International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), ha pubblicato nel 2026 delle raccomandazioni sull’applicazione clinica del CKM, sottolineando il potenziale di questa tecnologia per migliorare la gestione del diabete e ridurre il rischio di DKA (23).
L’integrazione futura tra sensori di glucosio e sensori di chetoni potrebbe rappresentare un importante passo avanti nello sviluppo di sistemi di pancreas artificiale sempre più sicuri, in grado non solo di modulare l’erogazione di insulina sulla base dei livelli glicemici, ma anche di identificare precocemente condizioni metaboliche a rischio di cheto-acidosi.

Glucose Risk Index (GRI)
L’introduzione del CGM ha reso disponibili grandi quantità di dati glicemici, favorendo lo sviluppo di nuovi indici sintetici in grado di descrivere il rischio metabolico complessivo. Uno degli indicatori più recenti è il Glucose Risk Index (GRI), un parametro derivato dai dati del CGM, progettato per fornire una valutazione integrata del rischio associato sia alle ipoglicemie sia alle iperglicemie, con particolare enfasi sugli episodi estremi di entrambe le condizioni (24). Il GRI è calcolato sulla base di sette parametri standard dell’Ambulatory Glucose Profile (AGP): TIR, TBR (low e very low), TAR (high e very high), media glicemica e coefficiente di variazione. Il valore del GRI è espresso su una scala percentile da 0 a 100, dove valori più bassi indicano migliore qualità glicemica e minore rischio, mentre valori più alti riflettono maggiore rischio di eventi acuti e scarsa gestione metabolica.
Questo approccio permette una valutazione più immediata e sintetica del profilo glicemico complessivo, facilitando il confronto tra diversi periodi di monitoraggio e supportando il processo decisionale clinico, e può essere utile per identificare profili glicemici ad alto rischio e monitorare la risposta a modifiche terapeutiche. Sebbene il TIR rimanga attualmente la metrica attualmente più utilizzata nella pratica clinica, il GRI rappresenta un interessante sviluppo metodologico, che potrebbe contribuire a migliorare l’interpretazione dei dati derivati dal CGM (25).

Conclusioni
Il CGM rappresenta oggi uno degli strumenti più innovativi e rilevanti nella gestione del diabete mellito e la sua evoluzione tecnologica ha consentito di migliorare significativamente l’accuratezza delle misurazioni e di ampliare le possibilità di utilizzo clinico di questi dispositivi. Oltre a fornire informazioni dettagliate sull’andamento glicemico, i sistemi CGM permettono di valutare nuove metriche di controllo metabolico, come il TIR o il GRI, che offrono una visione più completa del profilo glicemico rispetto alla sola HbA1c.
Una letteratura ormai consistente ha confermato come l’utilizzo del CGM migliori il controllo glicemico, riduca il rischio di ipoglicemia e favorisca la maggiore consapevolezza del paziente nella gestione della malattia. Inoltre, l’integrazione dei sistemi CGM con micro-infusori di insulina e algoritmi di controllo ha permesso lo sviluppo di sistemi sempre più avanzati di erogazione automatizzata di insulina, con l’obiettivo di migliorare ulteriormente il controllo metabolico e la qualità di vita delle persone con diabete.

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