Terapia

Felicia Visconti, Francesca Garino, Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche, ASL Città di Torino

(aggiornamento 2/2026)

INTRODUZIONE
Si deve a Frederick Banting, nel 1921, il primo tentativo di isolare un estratto pancreatico, dal cane, con proprietà ipoglicemizzanti; successivamente furono commercializzate, in Canada e negli Stati Uniti, le prime insuline animali, con durata d’azione di circa 6-8 ore, confezionate a pH acido. Nel 1946, HC Hagedorn, con l’aggiunta di un additivo (protamina) a pH neutro, riuscì a ritardarne l’assorbimento (NPH), garantendo un’azione più prolungata. In seguito, utilizzando lo zinco come additivo, si ottenne un maggiore prolungamento della durata d’azione. Dopo ulteriori tentativi di purificazione, negli anni ’80, grazie alla biologia molecolare, vennero sintetizzate le prime insuline umane, cosiddette regolari, ad assorbimento più rapido ma con un profilo farmaco-cinetico ancora lontano da quello dell’insulina pancreatica. Solo a metà degli anni ‘90 furono messi a punto gli “analoghi dell’insulina”, sia a breve che a lunga durata d’azione, con attività biologica simile all’insulina umana (1,2).

FARMACO-CINETICA DELLE PREPARAZIONI INSULINICHE
Le preparazioni insuliniche attualmente disponibili sono prodotte con tecnologia basata su DNA ricombinante: insuline umane, cosiddette regolari, e analoghi. Le prime, pur essendo chimicamente simili, sono dotate di un profilo farmaco-cinetico più ampio rispetto all’ormone nativo. Nel caso degli analoghi, il profilo farmaco-cinetico tende a “mimare” quello dell’insulina endogena.
L’assorbimento è funzione del volume iniettato e della concentrazione (diminuisce se questi aumentano), così come della sede di iniezione: più rapido nell’addome (da preferire per l’insulina prandiale), più lento nella coscia (da preferire per l’insulina ad azione ritardata). L’assorbimento avviene per diffusione attraverso le pareti capillari, e la velocità dipende da flusso ematico, distanza inter-capillare, permeabilità e altri fattori:

• aumentata da calore, massaggio locale, esercizio fisico;
• diminuita da freddo, fumo e ß-bloccanti.

Tutti i preparati insulinici sono forniti oggi a pH neutro, il che migliora la stabilità e permette la conservazione a temperatura ambiente per periodi più lunghi (3).
La somministrazione sottocutanea dell’insulina differisce dalla secrezione fisiologica, perchè la diffusione avviene nella circolazione periferica anziché direttamente nel circolo portale, andando così ad alterare l’effetto della molecola nella produzione endogena di zuccheri.

TIPI DI INSULINA
L’insulina può essere somministrata tramite dispositivi definiti “penne” (che semplificano l’uso, limitando la percentuale di errore), siringhe (in Italia raramente per auto-somministrazione, talora in ambito ospedaliero) o mediante micro-infusori.
Le preparazioni insuliniche sono classificate in relazione a inizio, durata d’azione e picco.

Insulina ad azione rapida
Insulina umana regolare (RHI)
È ottenuta per biosintesi da batteri o lieviti, con introduzione del gene della pro-insulina umana con tecnica del DNA ricombinante. Il profilo plasmatico è diverso dalla risposta fisiologica al pasto: un ritardo iniziale di circa 30’ (fino a 60’) è seguito da un picco dopo 2-3 ore e dal ritorno a livelli basali entro 6-8 ore.
Proprio per questo profilo di azione, che porta ad ampie oscillazioni glicemiche con ipoglicemie inter-prandiali tardive (4), in Italia non è più correntemente utilizzata nel setting ambulatoriale, mentre permane un saltuario utilizzo in ambito ospedaliero.

Analoghi dell’insulina ad azione ultra-rapida
Sono molecole prodotte con la tecnica del DNA ricombinante e modificate nella loro struttura, al fine di ottenere un assorbimento il più possibile simile a quello fisiologico. Il profilo d’azione è sostanzialmente sovrapponibile per i tre tipi di analogo: azione rapida (inizio tra 5’ e 15’), con picco tra 30-90’ e durata d’azione di circa 5 ore. Possono essere somministrate da 15 minuti a immediatamente prima (o anche durante) il pasto, permettendo una maggior flessibilità negli schemi alimentari e una migliore “copertura” delle escursioni glicemiche post-prandiali (5). Sono attualmente commercializzati tre analoghi ad azione ultra-rapida.

• Lispro: si distingue dall’insulina umana per inversione di due aminoacidi nella catena β (Lisina-Prolina). Ne è stata immessa in commercio una nuova formulazione più concentrata (200 U/mL), che è bio-equivalente rispetto alla concentrazione standard: non c’è necessità di titolazione della dose ma viene erogata la stessa dose in metà volume di liquido.
• Aspart: ottenuta dalla sostituzione della Prolina con l’Acido Aspartico nella catena β dell’insulina umana; ne è stata creata successivamente una versione (faster aspart) con ulteriore aggiunta di niacina (vitamina B3), che consente un assorbimento più veloce. Quest'ultima inizia a circolare nel sangue in circa 2.5 minuti, e pertanto si può somministrare immediatamente prima dell'inizio del pasto o fino a 20 minuti dopo l'inizio dello stesso.
• Glulisina: ottenuta dalla sostituzione della Lisina con l’Acido Glutammico nella catena β dell’insulina umana, che ne accelera la frammentazione in monomeri dopo l’iniezione, e dell’Asparagina al posto della Lisina che permette la stabilizzazione dei monomeri.

Si tratta quindi di farmaci equivalenti, che hanno in comune il meccanismo d'azione e sono caratterizzati da efficacia clinica e profilo di effetti indesiderati pressoché sovrapponibile, pur potendo diversificarsi per indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche (6).

Insulina ad azione intermedia
Insulina protaminata (NPH)
L’aggiunta di un composto basico, la protamina, ha permesso la modificazione dell’assorbimento dell’insulina, garantendo le prime formulazioni ad azione protratta; la successiva aggiunta di sali di zinco permetteva di ottenere una formulazione più stabile (inizio d’azione tra 2-4 ore, con picco tra le 4-10 ore e durata variabile tra le 10-16 ore). Attualmente l’uso è stato soppiantato dagli analoghi a lunga durata d’azione (7).

Analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione
Presentano una struttura che permette un rilascio lento e costante nel tempo, riproducendo la fisiologica secrezione insulinica basale rispetto ai precedenti preparati di insulina umana, con un buon controllo glicemico negli intervalli tra i pasti e durante la notte.

• Glargine U100: è stata la prima formulazione di analogo ad azione protratta. La sostituzione dell’Asparagina nella catena α con la Glicina e l’aggiunta di due residui di Arginina nella catena β modificano il punto isoelettrico, con conseguente formazione di precipitati nel tessuto sotto-cutaneo, che rallentano l’assorbimento. L’inserimento di cristalli di zinco stabilizza gli esameri, con rallentata dissociazione e diffusione in circolo. Si realizza un profilo farmaco-cinetico e farmaco-dinamico costante nelle 24 ore, con inizio d’azione dopo 1 ora ma senza picco. Comparata con NPH, glargine produce una riduzione delle fluttuazioni giornaliere e del rischio di ipoglicemie notturne (8,9).
• Glargine U300: glargine ad alta concentrazione (300 U/mL). La maggiore concentrazione facilita il trattamento dei soggetti fortemente obesi, che necessitano di molte unità di insulina e inoltre il diverso profilo farmaco-cinetico e farmaco-dinamico conferisce una durata d’azione superiore e il vantaggio di un volume di liquido ridotto a un terzo rispetto alla versione tradizionale. La nuova insulina assicura miglior controllo glicemico, con minore variabilità intra-giornaliera della glicemia e rischio inferiore di ipoglicemie notturne (10). Tuttavia, EMA ha osservato che per raggiungere gli obiettivi glicemici può essere necessaria una dose di glargine ad alta concentrazione del 10-18% superiore alla normale glargine.
• Detemir: le modificazioni nella struttura molecolare prevedono la delezione della Treonina nella catena β e l’acetilazione mediante aggiunta con legame covalente di Acido Miristico; questo facilita il legame reversibile con albumina nel sito sotto-cutaneo, con effetto “tampone” che ne rallenta l’assorbimento. Il raggiungimento dell’equilibrio è influenzato dal dosaggio, la durata d'azione è minore rispetto all’insulina Glargine (circa 17 ore) e necessita pertanto di due somministrazioni giornaliere; presenta minor rischio di ipoglicemie notturne nei confronti di NPH (11).
• Degludec è un analogo, che si differenzia dall’insulina umana per due diverse modificazioni strutturali: la delezione di una treonina in posizione B30 e l’aggiunta di una catena di acido grasso a 16 atomi di carbonio sulla lisina in posizione B29, interposte da un acido γ-glutammico. Una volta iniettata per via sotto-cutanea, forma multi-esameri, da cui si staccano lentamente i monomeri solubili, con rilascio lento e continuo nella circolazione, per cui l’effetto ipoglicemizzante è distribuito in modo uniforme durante le 24 ore. In tutti gli studi di confronto diretto in cui il comparatore attivo era Glargine, è stato raggiunto l’end-point primario di non inferiorità, sia per riduzione di HbA1c che per eventi avversi; in particolare è risultata una maggiore riduzione della glicemia a digiuno con minor rischio di ipoglicemie notturne (12). Meno forti sono i risultati dei confronti diretti tra le due insuline basali a maggior durata di azione (Glargine U300 e degludec): le linee guida non si esprimono tra le due molecole, ma suggeriscono di preferirle rispetto a quelle a durata inferiore.

Combinazioni fisse di insulina basale e analoghi del GLP-1
Sono disponibili due formulazioni a dosi fisse di insulina lenta e agonista recettoriale del GLP-1, indicate per il trattamento di adulti affetti da diabete mellito tipo 2, in associazione a farmaci o molecole ipoglicemizzanti orali quando questi in mono-terapia o in associazione con agonisti del recettore del GLP-1 o con insulina basale non permettano un controllo glicemico adeguato. La combinazione di analoghi del GLP-1 e insulina può essere altamente efficace per mantenere il controllo metabolico e, contemporaneamente, ridurre gli effetti negativi solitamente associati alla terapia insulinica. Gli analoghi del GLP-1, infatti, aumentano la secrezione insulinica e inibiscono la secrezione di glucagone in modo glucosio-dipendente, conferendo così un basso rischio di ipoglicemia; inoltre promuovono la perdita di peso e hanno effetti benefici sulla pressione arteriosa e sul rischio cardio-vascolare (13).

• Iglarlixy: consiste nella combinazione di insulina glargine e lixisenatide.
• Ideglira: consiste nella combinazione a dose fissa di degludec (100 U/mL) e liraglutide (3.6 mg/mL).

Insuline bifasiche pre-miscelate
Sono formulazioni pre-costituite di due tipi di insulina in percentuali fisse (analogo rapido e analogo rapido con protamina che garantisce un’azione intermedia). In commercio sono disponibili premiscelate dell’analogo lispro e aspart, che contengono rispettivamente 25% e 30% dell’analogo rapido o parti uguali di questo e dell’analogo protaminato (50%).
Le insuline pre-miscelate non permettono la flessibilità della terapia insulinica ottenuta dall’aggiustamento separato delle dosi dei due tipi di insulina; espongono il paziente a ipoglicemie al mattino, a metà pomeriggio e nella parte iniziale della notte (14). Nella realtà italiana il loro utilizzo è marginale, mentre rimangono ancora utilizzate negli ambiti in cui il costo diretto del farmaco predomina per la scelta della terapia.

Insuline settimanali
Sono insuline basali ad azione prolungata, che consentono un’unica iniezione settimanale.

• Icodec: è un analogo basale dell'insulina, disponibile in commercio in Italia da aprile 2025, che, grazie a specifiche sostituzioni aminoacidiche e all’acilazione con un diacido grasso C20, si lega in modo reversibile all'albumina, formando un deposito circolante inattivo, che rilascia gradualmente l’ormone attivo. Ciò permette un’azione costante dell’insulina per sette giorni, mantenendo un effetto ipoglicemizzante stabile e riducendo la necessità di aggiustamenti frequenti della dose di somministrazione (15). Gli studi ONWARDS hanno dimostrato una riduzione di HbA1c simile all'insulina basale giornaliera, con basso rischio di ipoglicemia, fatta eccezione per i pazienti affetti da DM1, in particolare in quelli con ampia variabilità glicemica (16). L'insulina icodec è stata approvata da EMA sia nel DM1 sia nel DM2, mentre la FDA ha approvato il farmaco solo nel DM2, a causa del riscontro di maggior rischio di ipoglicemie nei pazienti affetti da DM1 nel corso degli studi ONWARDS.
• Efsitora: è un analogo basale dell'insulina (ancora non disponibile in commercio in Italia), costituito da una proteina di fusione che combina una variante dell'insulina con un dominio Fc della IgG2 umana, così da garantire rilascio lento e durata d'azione prolungata. Gli studi in corso (QWINT) hanno dimostrato pari efficacia nella riduzione dell'HbA1c rispetto alla basale giornaliera, sia nel DM1 sia nel DM2, sebbene nei pazienti affetti da DM1 si siano verificati maggiori episodi di ipoglicemia grave (17).

Per gli aspetti tecnici vedi scheda insuline

IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL DM1
Nel DM1 la somministrazione insulinica viene considerata una terapia ormonale sostitutiva “salva-vita” imprescindibile, che deve mimare la fisiologica secrezione dell’ormone. I pazienti devono iniziare la terapia insulinica immediatamente alla diagnosi, con un processo educazionale sull’uso dell’insulina, sulla gestione dell’ipoglicemia, sull’adeguamento terapeutico a seconda dell’introito calorico (conta dei carboidrati) e dell’attività fisica, e con un piano di auto-controllo domiciliare della malattia (LGC). È necessario garantire:

• un picco di insulina a ogni pasto, utilizzando preparazioni ad azione rapida ai pasti;
• un’insulinemia costante durante lo stato di digiuno, utilizzando preparazioni ad azione ritardata per la copertura inter-prandiale.

La scelta terapeutica ottimale è quella indicata dagli studi DCCT/EDIC: schema “basal-bolus” (o, meglio, utilizzo di micro-infusore per insulina). L’ipoglicemia è il principale ostacolo al perseguimento di obiettivi glicemici ambiziosi, sovrapponibili alla fisiologia e compatibili con modelli terapeutici intensivi che rendono i pazienti riluttanti; perciò, talvolta sono necessari obiettivi meno stringenti, soprattutto nei pazienti più complicati (18-19).

IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL DM2
Le linee guida internazionali raccomandano l’avvio della terapia insulinica quando le modifiche dello stile di vita e l’uso degli altri anti-diabetici non raggiungono l’obiettivo terapeutico, o nel trattamento dei pazienti di nuova diagnosi in fase di scompenso metabolico. Inoltre, l’uso di insulina è previsto, sempre più frequentemente, per fenotipi particolari e/o per qualsiasi fase della malattia, anche per periodi transitori (scompenso metabolico, gravidanza, stress, in corso di procedura chirurgica) o talvolta come efficace strategia transitoria al posto degli altri agenti anti-iperglicemici, in corso di iperglicemia sintomatica (poliuria, polidipsia e calo ponderale); ciò viene sottolineato negli Standard italiani per la cura del DM, ponendo nella flow-chart della terapia l’opzione insulinica come possibile in tutte le fasi della patologia diabetica.
Il trattamento insulinico può avvenire in associazione o meno con gli altri anti-diabetici, ma la strategia iniziale è la “basalizzazione”, che garantisca una copertura uniforme delle 24 ore (bloccando la gluconeogenesi epatica notturna e inter-prandiale), tenendo presenti gli effetti indesiderati (aumento del peso corporeo, peggioramento dell’insulino-resistenza e dell’aterogenesi, aumento del rischio ipoglicemico). In effetti, una singola dose di insulina basale o di un analogo a lunga durata d’azione, in aggiunta a un farmaco euglicemizzante, spesso è sufficiente a controllare i livelli glicemici, senza indurre incremento di peso e con minor numero di eventi ipoglicemici rispetto all’uso di sola terapia insulinica in caso di fallimento della terapia orale (20). Numero e “timing” delle iniezioni (da 1 a 4/die) variano in rapporto alle situazioni individuali e la riduzione di HbA1c dipende dalla dose totale quotidiana e dal numero di iniezioni (21).

L'insulina rimane un pilastro fondamentale nella gestione del DM2 in stadio avanzato, ma il suo utilizzo a lungo termine presenta delle problematiche, tra cui ipoglicemia, aumento di peso e onere terapeutico. L'avvento dei GLP-1 RA  e degli inibitori di SGLT- 2 ha reso possibile il concetto di de-insulinizzazione: ridurre o sospendere l'insulina a favore di terapie più sicure e semplici. La de-insulinizzazione è in accordo con le linee guida ADA/EASD, che pongono l'accento sulla sicurezza e sulla qualità della vita, soprattutto per i pazienti fragili o anziani. Sebbene siano essenziali approcci individualizzati e attentamente monitorati, la de-insulinizzazione rappresenta un cambio di paradigma verso una cura del DM2 più personalizzata, basata sul bilanciamento dei rischi e centrata sul paziente (22).

BIBLIOGRAFIA

1. Bliss M. The history of insulin. Diabetes Care 1993, 16 suppl 3: 4-7.
2. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005, 352: 174-83.
3. Koivisto VA, Felig P. Alteration in insulin absorption and blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med 1980, 92: 59-61.
4. Schlichtkrull J, Munck O, Jersild M. Insulin rapitard and insulin actrapid. Acta Med Scand 1965, 177: 103-13.
5. Plank J, Siebenhofer A, Berghold A, et al. Systematic review and meta-analysis of short-acting insulin analogues in patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005, 165: 1337-4.
6. AMD, SIEDP, SID. Position statement su analoghi del’insulina. 2012.
7. LG SID-AMD. La terapia del diabete mellito di tipo 2. (aggiornamento ottobre 2025).
8. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C. Pharmacokinetics and pharmacodynamic of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes 2000, 49: 2142-8.
9. Porcellati F, Rossetti P, Pampanelli S. Better long-term glycaemic control with the basal insulin glargine as compared with NPH in patients with type 1 diabetes mellitus given meal-time lispro insulin. Diabet Med 2004, 21: 1213-20.
10. Ritzel R, Roussel R, Bolli GB, et al. Patient-level meta-analysis of the EDITION 1, 2 and 3 studies: glycaemic control and hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ml versus glargine 100 U/ml in people with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2015, 17: 859-67.
11. Hermansen K, Madsbad S, Parrild H. Comparison of the soluble basal insulin detemir with NPH insulin: a randomized open crossover trial in type 1 diabetic subjects on basal-bolus therapy. Diabetes Care 2001, 24: 296-301.
12. Ratner RE, Gough SC, Mathieu C, et al. Hypoglycaemia risk with insulin degludec compared with insulin glargine in type 2 and type 1 diabetes: a pre-planned meta-analysis of phase 3 trials. Diabetes Obes Metab 2013, 15: 175-84.
13. Sesti G. Terapia di combinazione con analoghi del glucagon-like peptide-1 ed insulina: indicazioni e controindicazioni nel paziente cardiopatico. G Ital Cardiol 2012, 13 (12 suppl 1): 9S-16S.
14. Rolla A. Pharmacokinetic and pharmacodynamic advantages of insulin analogues and premixed insulin analogues over human insulins: impact on efficacy and safety. Am J Med 2008, 121 (6 Suppl): S9-19.
15. Pham DQ, Andraos J, Ayoub J. Insulin icodec: a novel once-weekly formulation for the treatment of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Rev Endocr Metab Disord 2025, 26: 559–74.
16. Novo Nordisk. Overview of the main phase of the ONWARDS phase 3 clinical development programme for investigational once-weekly insulin icodec.
17. Philis-Tsimikas A, Bergenstal RM, Bailey TS, et al. Once-weekly insulin efsitora alfa versus once-daily insulin degludec in adults with type 2 diabetes currently treated with basal insulin (QWINT-3): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2025, 405: 2279–89.
18. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm. Endocr Pract 2015, 21: 438-47.
19. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2021, 44: 2589-625.
20. Yki-Järvinen H, Ryysy L, Nikkilä K, et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999, 130: 389-96.
21. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012, 367: 319-28.
22. Giorda CB, Anelli V, Goglia U, et al. Deinsulinisation in type 2 diabetes: Evidence-based strategies for safe treatment simplification "Approaches to reducing insulin in type 2 diabetes". Diabetes Res Clin Pract 2026, 231: 113056.

Giuseppe Papa, Maria Piera Angela Iurato, Carmelo Licciardello, Diletta Moretti, Concetta Finocchiaro
Centro Catanese di Medicina e Chirurgia, Unità Funzionale di Malattie Endocrine e Dismetaboliche, Catania

Aggiornamento 3/2026 a cura di Cristina Gottero, Daniela Sansone, Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche, ASL Città di Torino

Introduzione
Negli ultimi sessant’anni, la tecnologia ha rivoluzionato la cura del DM1. Le prime pompe per insulina, sviluppate negli anni ’60, erano dispositivi sperimentali, ingombranti e privi di qualsiasi feed-back glicemico, pensati soprattutto per la ricerca.
Tra gli anni ’80 e ’90 comparvero i primi micro-infusori “smart”, più piccoli e programmabili, che permisero di modulare l’insulina basale e i boli in modo più flessibile. Il monitoraggio glicemico restava però separato dalla pompa e basato su misurazioni capillari intermittenti.
La vera svolta è arrivata con il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e, successivamente, con l’integrazione tra sensore e micro-infusore. I moderni sistemi AID (Automated Insulin Delivery) combinano sensore, pompa e algoritmo per adattare automaticamente l’erogazione di insulina ai livelli glicemici, avvicinandosi sempre più al funzionamento del pancreas fisiologico e migliorando in modo significativo il controllo metabolico e la qualità di vita.

I presidi e gli aspetti pratici della terapia con micro-infusore
Il micro-infusore è un piccolo sistema computerizzato a batteria, che eroga in maniera continua analoghi insulinici ad azione rapida o ultra-rapida, contenuti in cartucce o appositi serbatoi (“reservoir”), secondo velocità basali pre-programmate, attraverso cannule sotto-cutanee ed eventualmente cateteri, che lo stesso paziente cambia periodicamente (ogni 3-7 giorni). Oltre al vantaggio per il paziente di avere in maniera immediata la possibilità di praticare boli per i pasti o per le correzioni, e di ridurre l’impatto sulla qualità di vita delle plurime somministrazioni sc, l’erogazione in continuo dell’analogo insulinico permette di mimare in maniera più fisiologica la secrezione insulinica “basale” delle ß-cellule pancreatiche, che normalmente immettono in circolo l’ormone in maniera continua e pulsatile, con ritmi differenti nei vari segmenti temporali.

Figura 1
Componenti del set infusionale e suo posizionamento (nella zona peri-addominale o alto gluteo)

Il set di infusione deve essere cambiato secondo le specifiche, per garantire il migliore assorbimento dell’insulina nel tessuto sotto-cutaneo.
Accanto ai micro-infusori con catetere, sono disponibili anche micro-infusori “patch” ( o “tubeless”), privi di catetere esterno. In questi dispositivi il serbatoio di insulina, il meccanismo di infusione e la cannula sono integrati in un unico modulo adesivo applicato direttamente sulla cute, generalmente in sede addominale, lombare o sulla parte posteriore del braccio. L’erogazione dell’insulina avviene in modo programmato e il controllo del dispositivo è gestito tramite un telecomando dedicato o tramite smartphone compatibile. Anche i sistemi patch devono essere sostituiti secondo le indicazioni del produttore (in genere ogni 2–3 giorni), ruotando i siti di inserzione per prevenire lipodistrofie e garantire un assorbimento ottimale dell’insulina.

Figura 2
Micro-infusore patch

Basale
L’insulinizzazione basale, che rappresenta di solito il 30-50% del dosaggio insulinico giornaliero per i soggetti con DM1, non si distribuisce in maniera uniforme nelle 24 ore, ma varia nell’arco della giornata, sia nei soggetti sani che nei pazienti diabetici. Le insuline basali oggi utilizzate sono caratterizzate da un profilo piatto, con emivita intorno alle 24 ore, che offre il vantaggio di avere cinetiche riproducibili e assenza di picco, cosa che si traduce in basso rischio ipoglicemico, inter-prandiale e notturno (1); il risvolto della medaglia, tuttavia, è il fatto che l’insulinizzazione basale spesso risulta non adeguata al risveglio e nel segmento temporale pomeridiano/serale.
Il picco glicemico al risveglio, il cosiddetto “fenomeno alba”, come anche l’iperglicemia pomeridiana (“fenomeno tramonto”), spesso condizionano il compenso glicemico nel paziente con DM1 (2) e non sono gestibili con i comuni schemi di terapia insulinica multi-iniettiva (fig 3A).

Figura 3
A: Distribuzione circadiana dell’insulina basale in una coorte di pazienti adulti con DM1
B: Profili farmaco-cinetici di infusione di glucosio di Degludec (I-Deg) e Glargine U100 (Gla-100)
C: Esempio di profilo insulinico basale con micro-infusore

Grazie all’utilizzo di un micro-infusore, il profilo insulinico piatto, come quello fornito dalle moderne insuline “basali” (fig 3B) lascia il posto a un andamento a “scalini”, che può essere ricreato solo attraverso una pompa insulinica (fig 3C).
La secrezione insulinica basale risente poi di molteplici variabili, spesso imprevedibili a priori, come modifiche comportamentali, attività fisica, pasti, precedente ipoglicemia, alternanza tra attività lavorativa e riposo, stress, infezioni, ecc (3). Ricreare uno o più profili secretori basali, o modulare temporaneamente la velocità di infusione, in maniera da adattare la terapia al soggetto che stiamo curando, nei suoi diversi ritmi di vita (es. giorni lavorativi e week-end, ciclo mestruale, turni di notte, attività fisica, ecc), è la sfida più grande ma anche più stimolante che i micro-infusori ci permettono di superare.

Boli
L’altra componente della terapia è il bolo insulinico, effettuato prima del pasto (bolo pasto) o per correggere un’eventuale iperglicemia (bolo di correzione). La somministrazione tramite pompa ricorda molto il bolo effettuato con la tradizionale penna pre-riempita, con la differenza non secondaria di non doversi pungere ogni volta che si mangia, ma di poter erogare l’insulina programmando la dose sul display della pompa o attraverso un controller remoto o una app sul proprio cellulare. Anche in questo caso abbiamo a disposizione elementi aggiuntivi, che possono migliorare l’efficacia e la sicurezza di questa somministrazione. Innanzitutto, gli strumenti sono dotati di un calcolatore del bolo, attraverso il quale, con l’inserimento della stima in grammi dei carboidrati che saranno consumati, il sistema consiglia il bolo da erogare, tenendo anche conto dei livelli glicemici pre-prandiali e dell’eventuale presenza di “insulina attiva” (ovvero stimando la quantità di insulina rapida o ultra-rapida ancora attiva nell’organismo dopo la somministrazione di un bolo, che non ha ancora completato il suo effetto farmaco-dinamico). Come normalmente è necessario anche con le penne, occorre aver precedentemente definito e impostato il fattore di sensibilità insulinica, ISF, e il rapporto insulina/carboidrati (4). L’altro elemento è la possibilità di usufruire dei cosiddetti “boli speciali”, a onda doppia e onda quadra, attraverso i quali possiamo suddividere l’erogazione del bolo in momenti differenti, allo scopo di ottimizzare e far collimare assorbimento insulinico con assorbimento dei carboidrati, in rapporto ai costituenti del pasto e del tempo in cui esso sarà consumato (5) (fig 4).

Figura 4
Diversi metodi per erogare un bolo
A: normale, con l’intera erogazione in pochi secondi;
B: prolungato (a onda quadra), con erogazione lenta e uniforme in un periodo di tempo stabilito dal paziente;
C: a onda doppia, con erogazione in una combinazione composta da un bolo normale immediato e un bolo successivo a onda prolungata (con le relative percentuali tra le due componenti che possono essere gestite dal paziente)

L’accuratezza di erogazione anche di basse quantità di insulina (da 0.01 fino a 0.025 U/h), ottenibile solo con questi strumenti, è un altro vantaggio particolarmente importante per chi necessita di dosaggi estremamente bassi (come i pazienti pediatrici o chi presenta un fabbisogno insulinico ridotto) (6).
Gli studi più datati hanno per lo più dimostrato che, anche in assenza di sensore glicemico, l’utilizzo di un micro-infusore da solo porta con sé molteplici benefici, come miglior controllo glicemico, riduzione della variabilità glicemica, minor frequenza di ipoglicemie gravi, riduzione del fabbisogno insulinico giornaliero e miglioramento della qualità di vita attraverso una maggiore flessibilità nello stile di vita (7-10).

Formazione all’impiego del micro-infusore
In generale, nessun dispositivo utilizzato nella gestione del diabete funziona in modo ottimale senza istruzione, formazione e supporto continuo: le linee guida cliniche raccomandano che le persone con DM1 che utilizzano micro-infusori, sensori o sistemi integrati devono ricevere educazione, formazione e supporto continuo per raggiungere e mantenere gli obiettivi glicemici individualizzati (11-13).
Il processo di educazione terapeutica include una formazione iniziale su uso dei dispositivi, interpretazione dei dati e trouble-shooting, oltre a un follow-up continuativo per ottimizzare l’auto-gestione. Ogni team diabetologico che prende in carico il paziente selezionato alla terapia con micro-infusore dovrebbe organizzare percorsi strutturati.
Dopo l’inizio della terapia con micro-infusore, è obbligatorio programmare un controllo a 15-20 giorni e successivamente rivalutazioni cadenzate, per consolidare le funzioni di base e acquisire quelle avanzate. È molto importante prevedere anche dei rinforzi periodici, sia tecnici che sui contenuti più strettamente educazionali. Nel percorso educazionale il centro si può avvalere di consulenze tecniche, per l’addestramento o particolari necessità, che saranno comunque sotto la supervisione del diabetologo.

Determinazione del profilo basale e dei boli
Prima di iniziare la terapia, devono essere determinate le dosi dell’infusione basale e dei boli.
La dose totale giornaliera (TDD-total daily dose) approssimativa di insulina che un paziente con DM1 richiede può essere calcolata moltiplicando il peso attuale del paziente in chilogrammi per un fattore pre-determinato pari a 0.7 (per esempio per una donna di 60 kg la richiesta insulinica giornaliera risulterebbe pari a 60 x 0.7 = 42 U). Gli adolescenti possono richiedere più insulina (~ 1 U/kg/die), mentre per i pazienti più anziani (che non sono più sensibili all'insulina, ma che producono meno glucosio endogeno) potrebbero essere necessarie solo 0.5 U/kg/die. Inoltre, se un paziente sta passando dalla terapia multi-iniettiva (MDI) a quella con micro-infusore, la TDD iniziale può essere derivata dalle dosi della MDI, ma riducendole dal 10% al 20% a causa delle differenze farmaco-cinetiche tra le modalità di somministrazione (14).
Un profilo basale adeguato mantiene i livelli glicemici stabili durante la notte. In generale, circa il 40-50% del fabbisogno giornaliero di insulina è dato come insulina basale, mentre il restante 50-60% viene fornito principalmente come boli pre-prandiali. Una volta stabilita la velocità basale iniziale, il resto della TDD insulinica può essere suddiviso in boli. Le dosi dei boli pre-prandiali sono determinate in base al livello glicemico pre-prandiale, al contenuto nutrizionale stimato del pasto (in particolare, ai carboidrati misurati in grammi), al livello di eventuale attività fisica prevista dopo aver mangiato, e in particolare al fabbisogno di insulina per pasto calcolato con il rapporto insulina/carboidrati o regola del 500 (14).

Rapporto insulina/carboidrati = 500/TDD = g di carboidrati coperti da 1 U di insulina
Bolo pre-prandiale= g di carboidrati del pasto/rapporto insulina/carboidrati
Esempio: donna di 40 anni, TDD = 39 U; rapporto insulina/carboidrati = 500/39 = 12.8. Conta carboidrati pasto = 120 g; Bolo pre-prandiale = 120/13 = 9 U

Una volta definiti i boli pre-prandiali, il paziente deve imparare a somministrare i boli supplementari di insulina, definiti anche boli di correzione, al fine di correggere valori glicemici fuori dal range desiderato. Per far questo, deve conoscere la propria sensibilità insulinica o regola del 1800 (14):

Fattore di sensibilità = 1800/TDD
Bolo supplementare = (glicemia misurata – glicemia desiderata)/fattore di sensibilità
Esempio: individuo con fabbisogno insulinico totale di 60 U/die. Glicemia misurata = 270 mg/dL; glicemia desiderata = 180 mg/dL; fattore di sensibilità = 1800/60 = 30. Bolo supplementare = (270-180)/30 = 3 U

Sistemi integrati e AID (Automated Insulin Delivery)
L’evoluzione tecnologica della terapia insulinica mediante micro-infusore può essere interpretata come un processo progressivo di integrazione tra monitoraggio glicemico e automazione terapeutica. Dalla semplice visualizzazione dei dati glicemici nei primi sistemi SAP (Sensor-Augmented Pump) si è progressivamente passati a soluzioni capaci di intervenire attivamente sull’erogazione insulinica, inizialmente con funzioni di sicurezza finalizzate alla prevenzione dell’ipoglicemia e successivamente con sistemi in grado di modulare automaticamente la terapia insulinica. Questo percorso ha condotto allo sviluppo dei moderni sistemi AID, oggi considerati la naturale evoluzione della terapia insulinica intensiva. Nei primi sistemi SAP il sensore affiancava la pompa insulinica, trasmettendo in tempo reale i valori glicemici, permettendo così alla persona di prendere decisioni terapeutiche sulla base dell’andamento del glucosio. Rispetto alla MDI, questo approccio ha dimostrato benefici significativi, sia nel miglioramento del compenso glicemico sia nella riduzione degli episodi ipoglicemici (15,16). L’integrazione del CGM ha quindi reso la terapia con micro-infusore più efficace e più sicura (17).
Con l’introduzione dei sistemi AID, dalla semplice associazione tra sensore e micro-infusore si è passati a una reale integrazione funzionale tra i dispositivi. La prima innovazione in questo ambito è stata la funzione Low Glucose Suspend (LGS), introdotta nel 2009 con il sistema MiniMed™ Paradigm Veo, che consentiva l’interruzione automatica dell’infusione insulinica al raggiungimento di una soglia ipoglicemica pre-impostata. Questo avanzamento tecnologico ha dimostrato di ridurre la durata delle ipoglicemie notturne, la frequenza degli eventi ipoglicemici gravi e il numero complessivo di episodi ipoglicemici (18-20).
Successivamente (nel 2015) è stata introdotta la funzione Predictive Low Glucose Suspend (PLGS) con MiniMed™ 640G, che ha rappresentato un’evoluzione significativa grazie alla capacità di prevenzione dell’ipoglicemia prima del suo verificarsi. Studi randomizzati controllati e dati real-world hanno dimostrato una riduzione del tempo trascorso in ipoglicemia (TBR) senza peggioramento del TIR né dell’HbA1c (21). Nel 2018 è stato approvato anche il sistema Tandem t:slim X2™ con tecnologia Basal-IQ™, dotato della medesima funzione preventiva (22).
Se le prime funzioni automatizzate erano prevalentemente orientate alla riduzione del rischio ipoglicemico, l’introduzione dei sistemi Hybrid Closed Loop (HCL) ha segnato il passaggio da tecnologie di protezione a sistemi di gestione dinamica della glicemia. Tra il 2016 e il 2018 è stato commercializzato il primo sistema HCL, MiniMed™ 670G, considerato il primo tentativo di pancreas artificiale. In questo sistema il controllo automatico dell’infusione insulinica basale avviene in modo continuo, pur richiedendo ancora l’intervento dell’utilizzatore per la gestione dei pasti. Studi clinici e real-world hanno documentato miglioramenti significativi del compenso glicemico, incremento del TIR e riduzione del TBR (23).
L’evoluzione successiva è rappresentata dai sistemi Advanced Hybrid Closed Loop (AHCL), che hanno ulteriormente ampliato il grado di automazione, perchè capaci non solo di modulare automaticamente la velocità basale ma anche di effettuare correzioni insuliniche automatiche, consentendo una progressiva riduzione dell’intervento richiesto all’utilizzatore e avvicinando il concetto tecnologico di pancreas artificiale alla pratica clinica quotidiana. Il sistema Tandem t:slim X2™ con tecnologia Control-IQ™, ad oggi integrato con sensori Dexcom® G6 o Dexcom® G7, consente la gestione automatizzata dell’infusione insulinica con modalità operative differenti selezionabili dall’utilizzatore, tra cui:

• modalità sleep, finalizzata all’ottimizzazione del controllo glicemico notturno;
• modalità exercise, progettata per ridurre il rischio ipoglicemico durante attività fisica.

Il sistema ha dimostrato un aumento del TIR, in particolare nelle ore notturne, senza incremento degli eventi ipoglicemici (24,25).
In Europa è stato approvato successivamente il sistema MiniMed™ 780G, disponibile in Italia dal 2020. Rispetto al modello precedente, introduce la funzione SmartGuard®, con correzioni insuliniche automatiche e maggiore automazione terapeutica. Il sistema prevede anche la possibilità di impostare un “obiettivo temporaneo” (fissato di default a 150 mg/dL), da utilizzare nelle situazioni di maggior rischio ipoglicemico, come durante l’attività fisica, e consente inoltre la visualizzazione dei dati glicemici su smartphone tramite connettività Bluetooth® e la condivisione remota mediante applicazione CareLink™ Connect (26-28).
Un ulteriore sistema AHCL, commercializzato in Italia nel 2021, è rappresentato dal micro-infusore Roche Accu-Chek Insight® associato all’algoritmo DBLG-1 (Diabeloop®) e al sensore Dexcom® G6. Il sistema offre supporto decisionale nella prevenzione delle ipoglicemie e include la modalità “Zen”, che consente un aumento temporaneo dell’obiettivo glicemico in situazioni selezionate dall’utilizzatore. Peculiare è la possibilità di gestione semplificata dei pasti tramite stima qualitativa dei carboidrati (29).
Dal 2022 è disponibile in Italia il sistema YpsoPump® con algoritmo CamAPS FX, che integra il micro-infusore con sensori Dexcom® G6 oppure Abbott FreeStyle Libre 3 / Libre 3 Plus tramite applicazione smartphone dedicata. Ad oggi è il sistema che permette il più ampio range di personalizzazione (obiettivo tra 80 e 189 mg/dL, differenti possibilità di gestione dei boli pasto), con la disponibilità di due modalità aggiuntive:

• ease-off, indicata ad esempio durante attività fisica o condizioni a rischio ipoglicemico;
• boost, utilizzabile in previsione di incremento glicemico.

Studi clinici e dati real-world hanno dimostrato miglioramenti significativi del TIR e dell’HbA1c, con elevato profilo di sicurezza anche in età pediatrica e in gravidanza, ambito per cui rappresenta il primo sistema AID approvato (30-32).
Il sistema Omnipod® 5, approvato dalla FDA nel 2022 e disponibile in Italia dal gennaio 2025, è il primo sistema HCL patch tubeless, attualmente integrato con sensori Dexcom® G6 o G7. Il dispositivo è gestito tramite applicazione mobile con obiettivo glicemico personalizzabile tra 110 e 150 mg/dL. Tra le modalità dedicate è disponibile la “Activity Feature”, che consente un temporaneo aumento dell’obiettivo glicemico per ridurre il rischio ipoglicemico durante attività fisica o situazioni particolari (33,34).
Infine, il sistema Medtrum TouchCare® Nano è un micro-infusore patch privo di catetere, integrabile con CGM proprietario Medtrum in una sistema AID. Il dispositivo consente la gestione automatizzata dell’insulina con controllo tramite smartphone dedicato e visualizzazione continua dei dati glicemici con notifiche di allarme. I dati preliminari clinici e real-world indicano miglioramento del TIR e riduzione degli episodi ipoglicemici anche in formato completamente tubeless (35).

Tipologie di algoritmi nei sistemi AID
La crescente diffusione dei sistemi AID disponibili in commercio riflette l’evoluzione parallela degli algoritmi di controllo, elemento centrale responsabile delle prestazioni cliniche di tali tecnologie. Sebbene le soluzioni implementate dai diversi produttori presentino caratteristiche specifiche, esse condividono principi comuni finalizzati all’ottimizzazione automatizzata della somministrazione insulinica e alla stabilizzazione del profilo glicemico. Gli attuali sistemi AID utilizzano differenti strategie matematiche di controllo automatico dell’erogazione insulinica. Le principali categorie comprendono:

• PID (Proportional-Integral-Derivative): utilizzati nei primi sistemi HCL, basati sulla correzione continua dello scostamento dall’obiettivo glicemico;
• MPC (Model Predictive Control): impiegano modelli predittivi per stimare l’andamento glicemico futuro e ottimizzare l’erogazione insulinica;
• algoritmi adattivi o learning systems: capaci di modificare progressivamente il comportamento sulla base dei dati individuali dell’utilizzatore;
• fuzzy-logic systems: applicano logiche decisionali simili al ragionamento clinico umano, gestendo condizioni intermedie e variabilità biologica;
• algoritmi ibridi multi-modello: combinano più strategie di controllo per migliorare stabilità e sicurezza.

Nonostante le differenze tecnologiche, tutti i sistemi condividono l’obiettivo di aumentare il TIR riducendo TAR e TBR e alleggerendo il carico decisionale della persona con diabete.

Le più recenti raccomandazioni dell’Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) e degli ADA Standards of Care (11,12) e le linee guida Italiane (36) identificano i sistemi AID come lo standard tecnologico di riferimento nella terapia insulinica intensiva delle persone con DM1 candidabili all’utilizzo di micro-infusore CGM. Le evidenze disponibili dimostrano in modo consistente:

• incremento del TIR;
• riduzione del TBR;
• miglioramento dell’HbA1c;
• riduzione del peso decisionale quotidiano;
• elevata sicurezza anche in età pediatrica, gravidanza e popolazioni fragili.

Le LG sottolineano inoltre come l’efficacia dei sistemi AID dipenda in modo significativo da adeguata educazione terapeutica, continuità di utilizzo del sensore ed esperienza del team multi-disciplinare.

Limiti e barriere all’utilizzo
Problemi comuni che portano a una discontinuità non trascurabile (dal 3 al 30% secondo alcuni lavori) nell’uso del micro-infusore e/o del CGM (37) sono la necessità di dover indossare due diversi dispositivi, con ricadute sulla propria immagine corporea e sulla preservazione della privacy, sulla gestione dell’attività fisica e degli sport (soprattutto da contatto), le problematiche legate alle reazioni cutanee a cannule e cerotti (arrossamento, eritema, prurito, abrasioni, eczema, lividi, lipo/ipertrofia, lipo-atrofia) e lo stress di dover fronteggiare molteplici richieste e gestire svariati allarmi nell’arco della stessa giornata (38-40).
Altri ostacoli che riducono in maniera significativa la diffusione di questa tecnologia sono legati ai team di cura, che possono non avere esperienza sull’uso di questi dispositivi o non avere a disposizione tempo, personale e spazi adeguati per gestire le varie fasi di educazione e addestramento che il paziente deve percorrere per poi utilizzare in sicurezza tali strumenti (41).
Un ulteriore aspetto che limita l’uso dei dispositivi AID è il loro impatto economico, caratterizzato da un aumento dei costi diretti rispetto alle terapie convenzionali (iniezioni multiple o micro-infusori con CGM), a cui però corrisponde una maggiore costo-efficacia, grazie ai benefici clinici e alla riduzione delle complicanze diabetiche. Studi di valutazione economica a lungo termine hanno dimostrato che l’utilizzo di AID porta a un incremento di anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) e a una diminuzione degli eventi acuti (ipoglicemie severe, cheto-acidosi e delle complicanze croniche, con un rapporto costo-efficacia favorevole rispetto alle soglie di accettabilità europee e statunitensi (11,42).
I sistemi vengono rimborsati dal SSN in relazione a prescrizioni effettuata dai centri definiti a livello regionale.

Prospettive future dei sistemi AID: verso il controllo completamente automatizzato e l’interoperabilità
Le future evoluzioni dei sistemi AID sono orientate verso lo sviluppo di soluzioni sempre più automatizzate, con l’obiettivo di ridurre ulteriormente il carico gestionale della persona con diabete. Una delle principali direzioni di ricerca riguarda il passaggio dagli attuali sistemi HCL a sistemi Fully Closed Loop, nei quali non sia più necessario l’annuncio dei pasti da parte dell’utilizzatore (43). Tali sistemi mirano a riconoscere automaticamente l’assunzione di carboidrati attraverso l’analisi combinata delle variazioni glicemiche, dei dati storici individuali e di modelli predittivi sempre più sofisticati, consentendo un adattamento autonomo della terapia insulinica anche nelle fasi post-prandiali.

Da Lakshman R et al (43)

Parallelamente, è da tempo in sviluppo l’approccio dei sistemi bi-ormonali, che prevedono la somministrazione combinata di insulina e glucagone (o analoghi del glucagone) mediante doppio serbatoio infusionale (44). Questa strategia intende riprodurre in modo più fisiologico la regolazione pancreatica, permettendo non solo la correzione dell’iperglicemia, ma anche la prevenzione attiva dell’ipoglicemia, con particolare potenziale beneficio nei soggetti con elevata variabilità glicemica o ridotta percezione dell’ipoglicemia. Al momento, in Italia non è commercializzato nessun dispositivo con queste caratteristiche.
Un ulteriore ambito di evoluzione tecnologica riguarda la crescente interoperabilità tra dispositivi, favorita dallo sviluppo di piattaforme aperte e standard di comunicazione condivisi tra produttori differenti. L’integrazione flessibile tra micro-infusori, sensori CGM e dispositivi di controllo (smartphone o controller dedicati) consente progressivamente di superare i sistemi “chiusi” proprietari, permettendo combinazioni personalizzabili di hardware e software. Questo paradigma potrebbe favorire una più rapida innovazione tecnologica, una maggiore adattabilità alle esigenze individuali e un ampliamento dell’accesso alle tecnologie AID.
Nel loro insieme, queste innovazioni delineano una transizione verso sistemi sempre più autonomi, personalizzati e integrati nell’ecosistema digitale sanitario, avvicinando progressivamente l’obiettivo di una gestione del diabete sempre meno dipendente dall’intervento quotidiano dell’utilizzatore.

Sistemi AID “Do-It-Yourself” (DIY-APS)
Accanto ai sistemi AID commerciali approvati dagli enti regolatori, è necessario considerare il fenomeno dei cosiddetti sistemi Do-It-Yourself Artificial Pancreas System (DIY-APS), sviluppati e utilizzati autonomamente da persone con DM1 e loro familiari. Tali soluzioni nascono all’interno di comunità internazionali di pazienti con elevate competenze tecnologiche, con l’obiettivo di anticipare la disponibilità di sistemi automatizzati di somministrazione insulinica e personalizzarne il funzionamento rispetto alle esigenze individuali.
I sistemi DIY-APS combinano generalmente:

• un micro-infusore insulinico compatibile (spesso modelli meno recenti ma tecnicamente controllabili da remoto);
• un sensore per CGM;
• un algoritmo open-source installato su smartphone o micro-computer;
• un’interfaccia software che consente la comunicazione tra i dispositivi.

Tra le piattaforme open-source maggiormente diffuse si includono OpenAPS, AndroidAPS, Loop e le più recenti evoluzioni algoritmiche come Trio, sviluppate attraverso processi collaborativi comunitari. Questi sistemi consentono differenti livelli di automazione terapeutica e includono funzioni avanzate di personalizzazione dei parametri insulinici, adattamento dinamico del fabbisogno e gestione automatizzata dell’infusione insulinica.
Il movimento DIY-APS si è sviluppato a partire dall’iniziativa internazionale #WeAreNotWaiting (45), che ha promosso la condivisione libera di soluzioni tecnologiche finalizzate a migliorare il controllo glicemico e ridurre il carico gestionale quotidiano della malattia. Negli ultimi anni il fenomeno ha acquisito crescente rilevanza clinica, con numerosi studi osservazionali e analisi real-world pubblicati nella letteratura scientifica internazionale (46-48) e indicizzati su PubMed, che documentano:

• incremento del TIR;
• riduzione dell’HbA1c,
• diminuzione degli episodi ipoglicemici;
• elevata soddisfazione degli utilizzatori e riduzione del carico terapeutico percepito.

A differenza dei sistemi commerciali, tuttavia, i DIY-APS non costituiscono dispositivi medicali approvati dalle autorità regolatorie e non seguono i tradizionali percorsi di certificazione industriale. L’integrazione tra micro-infusore, sensore e software avviene infatti mediante configurazioni non originariamente progettate per operare congiuntamente, con conseguenti implicazioni in termini di responsabilità clinica, sicurezza informatica e aspetti medico-legali. Le principali società scientifiche internazionali, pur non potendo raccomandarne formalmente l’utilizzo, riconoscono oggi l’esistenza del fenomeno e suggeriscono ai professionisti sanitari un approccio pragmatico e non stigmatizzante nei confronti delle persone che scelgono tali sistemi, privilegiando la sicurezza clinica, l’educazione terapeutica e il dialogo aperto con il team di cura (11,49).
Nel complesso, i sistemi DIY-APS rappresentano un esempio significativo di innovazione guidata dagli utenti, che ha contribuito ad accelerare lo sviluppo dei moderni sistemi AID commerciali e a orientare l’evoluzione futura verso soluzioni sempre più personalizzabili, interoperabili e centrate sui bisogni della persona con diabete.

Conclusioni
L’attuale panorama dei sistemi AID evidenzia come l’innovazione nella tecnologia diabetologica derivi oggi dall’interazione dinamica tra ricerca clinica, sviluppo industriale ed esperienza diretta degli utilizzatori. L’evoluzione verso sistemi completamente automatizzati, interoperabili e sempre più personalizzabili suggerisce una futura gestione del diabete caratterizzata da una progressiva riduzione del carico decisionale quotidiano e da un’integrazione sempre maggiore tra dispositivi medici e salute digitale.
In questo scenario, il ruolo del team diabetologico rimane centrale non solo nella scelta della tecnologia più appropriata, ma soprattutto nell’accompagnare la persona con diabete nell’utilizzo consapevole e sicuro di strumenti sempre più complessi e potenti.

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Iniettiva

Microinfusori e sistemi integrati

Ginevra Corneli & Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, ASL Città di Torino

(Aggiornamento 2/2026)

Epidemiologia
La Malattia Renale Cronica (MRC) è la più frequente complicanza micro-vascolare del diabete mellito (DM) e si sviluppa in circa il 50% dei pazienti con diabete di tipo 1 (DM1) e nel 30% di quelli con diabete di tipo 2 (DM2) (1). È stato stimato che nel 2045 oltre il 40% delle persone con diabete svilupperanno MRC, che si associa ad aumento del rischio cardio-vascolare e che rappresenta la prima causa di insufficienza renale terminale (ERSD) con necessità di dialisi o trapianto (1,2). In Italia la MRC in corso di diabete rappresenta la prima causa di accesso al trattamento sostitutivo renale (dialisi o trapianto di rene).
Sarebbe opportuno evitare l'uso dei termini “malattia renale diabetica” o “nefropatia diabetica”, per evitare la connotazione che l’insufficienza renale cronica sia in tutti i casi conseguenza delle alterazioni fisiopatologiche del diabete. Infatti, la MRC che si manifesta nelle persone con diabete può avere cause eterogenee, per la cui diagnosi e classificazione è necessario un approccio multi-disciplinare (2).

Classificazione, stadiazione e patogenesi

Clinica e diagnostica

Terapia e prevenzione

Bibliografia

1. Tobe SW, Bajaj HS, Tangri N, et al. Chronic kidney disease in diabetes: a clinical practice guideline. Canad J Diabetes 2025, 49: 73-86.
2. de Boer JH, Rossing P, et al. KDIGO 2022 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2022, 102 suppl 5: 1–127.