Classificazione ed epidemiologia

Giuseppe Papa, Maria Piera Angela Iurato, Carmelo Licciardello, Diletta Moretti, Concetta Finocchiaro
Centro Catanese di Medicina e Chirurgia, Unità Funzionale di Malattie Endocrine e Dismetaboliche, Catania

Aggiornamento 3/2026 a cura di Cristina Gottero, Daniela Sansone, Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche, ASL Città di Torino

Introduzione
Negli ultimi sessant’anni, la tecnologia ha rivoluzionato la cura del DM1. Le prime pompe per insulina, sviluppate negli anni ’60, erano dispositivi sperimentali, ingombranti e privi di qualsiasi feed-back glicemico, pensati soprattutto per la ricerca.
Tra gli anni ’80 e ’90 comparvero i primi micro-infusori “smart”, più piccoli e programmabili, che permisero di modulare l’insulina basale e i boli in modo più flessibile. Il monitoraggio glicemico restava però separato dalla pompa e basato su misurazioni capillari intermittenti.
La vera svolta è arrivata con il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e, successivamente, con l’integrazione tra sensore e micro-infusore. I moderni sistemi AID (Automated Insulin Delivery) combinano sensore, pompa e algoritmo per adattare automaticamente l’erogazione di insulina ai livelli glicemici, avvicinandosi sempre più al funzionamento del pancreas fisiologico e migliorando in modo significativo il controllo metabolico e la qualità di vita.

I presidi e gli aspetti pratici della terapia con micro-infusore
Il micro-infusore è un piccolo sistema computerizzato a batteria, che eroga in maniera continua analoghi insulinici ad azione rapida o ultra-rapida, contenuti in cartucce o appositi serbatoi (“reservoir”), secondo velocità basali pre-programmate, attraverso cannule sotto-cutanee ed eventualmente cateteri, che lo stesso paziente cambia periodicamente (ogni 3-7 giorni). Oltre al vantaggio per il paziente di avere in maniera immediata la possibilità di praticare boli per i pasti o per le correzioni, e di ridurre l’impatto sulla qualità di vita delle plurime somministrazioni sc, l’erogazione in continuo dell’analogo insulinico permette di mimare in maniera più fisiologica la secrezione insulinica “basale” delle ß-cellule pancreatiche, che normalmente immettono in circolo l’ormone in maniera continua e pulsatile, con ritmi differenti nei vari segmenti temporali.

Figura 1
Componenti del set infusionale e suo posizionamento (nella zona peri-addominale o alto gluteo)

Il set di infusione deve essere cambiato secondo le specifiche, per garantire il migliore assorbimento dell’insulina nel tessuto sotto-cutaneo.
Accanto ai micro-infusori con catetere, sono disponibili anche micro-infusori “patch” ( o “tubeless”), privi di catetere esterno. In questi dispositivi il serbatoio di insulina, il meccanismo di infusione e la cannula sono integrati in un unico modulo adesivo applicato direttamente sulla cute, generalmente in sede addominale, lombare o sulla parte posteriore del braccio. L’erogazione dell’insulina avviene in modo programmato e il controllo del dispositivo è gestito tramite un telecomando dedicato o tramite smartphone compatibile. Anche i sistemi patch devono essere sostituiti secondo le indicazioni del produttore (in genere ogni 2–3 giorni), ruotando i siti di inserzione per prevenire lipodistrofie e garantire un assorbimento ottimale dell’insulina.

Figura 2
Micro-infusore patch

Basale
L’insulinizzazione basale, che rappresenta di solito il 30-50% del dosaggio insulinico giornaliero per i soggetti con DM1, non si distribuisce in maniera uniforme nelle 24 ore, ma varia nell’arco della giornata, sia nei soggetti sani che nei pazienti diabetici. Le insuline basali oggi utilizzate sono caratterizzate da un profilo piatto, con emivita intorno alle 24 ore, che offre il vantaggio di avere cinetiche riproducibili e assenza di picco, cosa che si traduce in basso rischio ipoglicemico, inter-prandiale e notturno (1); il risvolto della medaglia, tuttavia, è il fatto che l’insulinizzazione basale spesso risulta non adeguata al risveglio e nel segmento temporale pomeridiano/serale.
Il picco glicemico al risveglio, il cosiddetto “fenomeno alba”, come anche l’iperglicemia pomeridiana (“fenomeno tramonto”), spesso condizionano il compenso glicemico nel paziente con DM1 (2) e non sono gestibili con i comuni schemi di terapia insulinica multi-iniettiva (fig 3A).

Figura 3
A: Distribuzione circadiana dell’insulina basale in una coorte di pazienti adulti con DM1
B: Profili farmaco-cinetici di infusione di glucosio di Degludec (I-Deg) e Glargine U100 (Gla-100)
C: Esempio di profilo insulinico basale con micro-infusore

Grazie all’utilizzo di un micro-infusore, il profilo insulinico piatto, come quello fornito dalle moderne insuline “basali” (fig 3B) lascia il posto a un andamento a “scalini”, che può essere ricreato solo attraverso una pompa insulinica (fig 3C).
La secrezione insulinica basale risente poi di molteplici variabili, spesso imprevedibili a priori, come modifiche comportamentali, attività fisica, pasti, precedente ipoglicemia, alternanza tra attività lavorativa e riposo, stress, infezioni, ecc (3). Ricreare uno o più profili secretori basali, o modulare temporaneamente la velocità di infusione, in maniera da adattare la terapia al soggetto che stiamo curando, nei suoi diversi ritmi di vita (es. giorni lavorativi e week-end, ciclo mestruale, turni di notte, attività fisica, ecc), è la sfida più grande ma anche più stimolante che i micro-infusori ci permettono di superare.

Boli
L’altra componente della terapia è il bolo insulinico, effettuato prima del pasto (bolo pasto) o per correggere un’eventuale iperglicemia (bolo di correzione). La somministrazione tramite pompa ricorda molto il bolo effettuato con la tradizionale penna pre-riempita, con la differenza non secondaria di non doversi pungere ogni volta che si mangia, ma di poter erogare l’insulina programmando la dose sul display della pompa o attraverso un controller remoto o una app sul proprio cellulare. Anche in questo caso abbiamo a disposizione elementi aggiuntivi, che possono migliorare l’efficacia e la sicurezza di questa somministrazione. Innanzitutto, gli strumenti sono dotati di un calcolatore del bolo, attraverso il quale, con l’inserimento della stima in grammi dei carboidrati che saranno consumati, il sistema consiglia il bolo da erogare, tenendo anche conto dei livelli glicemici pre-prandiali e dell’eventuale presenza di “insulina attiva” (ovvero stimando la quantità di insulina rapida o ultra-rapida ancora attiva nell’organismo dopo la somministrazione di un bolo, che non ha ancora completato il suo effetto farmaco-dinamico). Come normalmente è necessario anche con le penne, occorre aver precedentemente definito e impostato il fattore di sensibilità insulinica, ISF, e il rapporto insulina/carboidrati (4). L’altro elemento è la possibilità di usufruire dei cosiddetti “boli speciali”, a onda doppia e onda quadra, attraverso i quali possiamo suddividere l’erogazione del bolo in momenti differenti, allo scopo di ottimizzare e far collimare assorbimento insulinico con assorbimento dei carboidrati, in rapporto ai costituenti del pasto e del tempo in cui esso sarà consumato (5) (fig 4).

Figura 4
Diversi metodi per erogare un bolo
A: normale, con l’intera erogazione in pochi secondi;
B: prolungato (a onda quadra), con erogazione lenta e uniforme in un periodo di tempo stabilito dal paziente;
C: a onda doppia, con erogazione in una combinazione composta da un bolo normale immediato e un bolo successivo a onda prolungata (con le relative percentuali tra le due componenti che possono essere gestite dal paziente)

L’accuratezza di erogazione anche di basse quantità di insulina (da 0.01 fino a 0.025 U/h), ottenibile solo con questi strumenti, è un altro vantaggio particolarmente importante per chi necessita di dosaggi estremamente bassi (come i pazienti pediatrici o chi presenta un fabbisogno insulinico ridotto) (6).
Gli studi più datati hanno per lo più dimostrato che, anche in assenza di sensore glicemico, l’utilizzo di un micro-infusore da solo porta con sé molteplici benefici, come miglior controllo glicemico, riduzione della variabilità glicemica, minor frequenza di ipoglicemie gravi, riduzione del fabbisogno insulinico giornaliero e miglioramento della qualità di vita attraverso una maggiore flessibilità nello stile di vita (7-10).

Formazione all’impiego del micro-infusore
In generale, nessun dispositivo utilizzato nella gestione del diabete funziona in modo ottimale senza istruzione, formazione e supporto continuo: le linee guida cliniche raccomandano che le persone con DM1 che utilizzano micro-infusori, sensori o sistemi integrati devono ricevere educazione, formazione e supporto continuo per raggiungere e mantenere gli obiettivi glicemici individualizzati (11-13).
Il processo di educazione terapeutica include una formazione iniziale su uso dei dispositivi, interpretazione dei dati e trouble-shooting, oltre a un follow-up continuativo per ottimizzare l’auto-gestione. Ogni team diabetologico che prende in carico il paziente selezionato alla terapia con micro-infusore dovrebbe organizzare percorsi strutturati.
Dopo l’inizio della terapia con micro-infusore, è obbligatorio programmare un controllo a 15-20 giorni e successivamente rivalutazioni cadenzate, per consolidare le funzioni di base e acquisire quelle avanzate. È molto importante prevedere anche dei rinforzi periodici, sia tecnici che sui contenuti più strettamente educazionali. Nel percorso educazionale il centro si può avvalere di consulenze tecniche, per l’addestramento o particolari necessità, che saranno comunque sotto la supervisione del diabetologo.

Determinazione del profilo basale e dei boli
Prima di iniziare la terapia, devono essere determinate le dosi dell’infusione basale e dei boli.
La dose totale giornaliera (TDD-total daily dose) approssimativa di insulina che un paziente con DM1 richiede può essere calcolata moltiplicando il peso attuale del paziente in chilogrammi per un fattore pre-determinato pari a 0.7 (per esempio per una donna di 60 kg la richiesta insulinica giornaliera risulterebbe pari a 60 x 0.7 = 42 U). Gli adolescenti possono richiedere più insulina (~ 1 U/kg/die), mentre per i pazienti più anziani (che non sono più sensibili all'insulina, ma che producono meno glucosio endogeno) potrebbero essere necessarie solo 0.5 U/kg/die. Inoltre, se un paziente sta passando dalla terapia multi-iniettiva (MDI) a quella con micro-infusore, la TDD iniziale può essere derivata dalle dosi della MDI, ma riducendole dal 10% al 20% a causa delle differenze farmaco-cinetiche tra le modalità di somministrazione (14).
Un profilo basale adeguato mantiene i livelli glicemici stabili durante la notte. In generale, circa il 40-50% del fabbisogno giornaliero di insulina è dato come insulina basale, mentre il restante 50-60% viene fornito principalmente come boli pre-prandiali. Una volta stabilita la velocità basale iniziale, il resto della TDD insulinica può essere suddiviso in boli. Le dosi dei boli pre-prandiali sono determinate in base al livello glicemico pre-prandiale, al contenuto nutrizionale stimato del pasto (in particolare, ai carboidrati misurati in grammi), al livello di eventuale attività fisica prevista dopo aver mangiato, e in particolare al fabbisogno di insulina per pasto calcolato con il rapporto insulina/carboidrati o regola del 500 (14).

Rapporto insulina/carboidrati = 500/TDD = g di carboidrati coperti da 1 U di insulina
Bolo pre-prandiale= g di carboidrati del pasto/rapporto insulina/carboidrati
Esempio: donna di 40 anni, TDD = 39 U; rapporto insulina/carboidrati = 500/39 = 12.8. Conta carboidrati pasto = 120 g; Bolo pre-prandiale = 120/13 = 9 U

Una volta definiti i boli pre-prandiali, il paziente deve imparare a somministrare i boli supplementari di insulina, definiti anche boli di correzione, al fine di correggere valori glicemici fuori dal range desiderato. Per far questo, deve conoscere la propria sensibilità insulinica o regola del 1800 (14):

Fattore di sensibilità = 1800/TDD
Bolo supplementare = (glicemia misurata – glicemia desiderata)/fattore di sensibilità
Esempio: individuo con fabbisogno insulinico totale di 60 U/die. Glicemia misurata = 270 mg/dL; glicemia desiderata = 180 mg/dL; fattore di sensibilità = 1800/60 = 30. Bolo supplementare = (270-180)/30 = 3 U

Sistemi integrati e AID (Automated Insulin Delivery)
L’evoluzione tecnologica della terapia insulinica mediante micro-infusore può essere interpretata come un processo progressivo di integrazione tra monitoraggio glicemico e automazione terapeutica. Dalla semplice visualizzazione dei dati glicemici nei primi sistemi SAP (Sensor-Augmented Pump) si è progressivamente passati a soluzioni capaci di intervenire attivamente sull’erogazione insulinica, inizialmente con funzioni di sicurezza finalizzate alla prevenzione dell’ipoglicemia e successivamente con sistemi in grado di modulare automaticamente la terapia insulinica. Questo percorso ha condotto allo sviluppo dei moderni sistemi AID, oggi considerati la naturale evoluzione della terapia insulinica intensiva. Nei primi sistemi SAP il sensore affiancava la pompa insulinica, trasmettendo in tempo reale i valori glicemici, permettendo così alla persona di prendere decisioni terapeutiche sulla base dell’andamento del glucosio. Rispetto alla MDI, questo approccio ha dimostrato benefici significativi, sia nel miglioramento del compenso glicemico sia nella riduzione degli episodi ipoglicemici (15,16). L’integrazione del CGM ha quindi reso la terapia con micro-infusore più efficace e più sicura (17).
Con l’introduzione dei sistemi AID, dalla semplice associazione tra sensore e micro-infusore si è passati a una reale integrazione funzionale tra i dispositivi. La prima innovazione in questo ambito è stata la funzione Low Glucose Suspend (LGS), introdotta nel 2009 con il sistema MiniMed™ Paradigm Veo, che consentiva l’interruzione automatica dell’infusione insulinica al raggiungimento di una soglia ipoglicemica pre-impostata. Questo avanzamento tecnologico ha dimostrato di ridurre la durata delle ipoglicemie notturne, la frequenza degli eventi ipoglicemici gravi e il numero complessivo di episodi ipoglicemici (18-20).
Successivamente (nel 2015) è stata introdotta la funzione Predictive Low Glucose Suspend (PLGS) con MiniMed™ 640G, che ha rappresentato un’evoluzione significativa grazie alla capacità di prevenzione dell’ipoglicemia prima del suo verificarsi. Studi randomizzati controllati e dati real-world hanno dimostrato una riduzione del tempo trascorso in ipoglicemia (TBR) senza peggioramento del TIR né dell’HbA1c (21). Nel 2018 è stato approvato anche il sistema Tandem t:slim X2™ con tecnologia Basal-IQ™, dotato della medesima funzione preventiva (22).
Se le prime funzioni automatizzate erano prevalentemente orientate alla riduzione del rischio ipoglicemico, l’introduzione dei sistemi Hybrid Closed Loop (HCL) ha segnato il passaggio da tecnologie di protezione a sistemi di gestione dinamica della glicemia. Tra il 2016 e il 2018 è stato commercializzato il primo sistema HCL, MiniMed™ 670G, considerato il primo tentativo di pancreas artificiale. In questo sistema il controllo automatico dell’infusione insulinica basale avviene in modo continuo, pur richiedendo ancora l’intervento dell’utilizzatore per la gestione dei pasti. Studi clinici e real-world hanno documentato miglioramenti significativi del compenso glicemico, incremento del TIR e riduzione del TBR (23).
L’evoluzione successiva è rappresentata dai sistemi Advanced Hybrid Closed Loop (AHCL), che hanno ulteriormente ampliato il grado di automazione, perchè capaci non solo di modulare automaticamente la velocità basale ma anche di effettuare correzioni insuliniche automatiche, consentendo una progressiva riduzione dell’intervento richiesto all’utilizzatore e avvicinando il concetto tecnologico di pancreas artificiale alla pratica clinica quotidiana. Il sistema Tandem t:slim X2™ con tecnologia Control-IQ™, ad oggi integrato con sensori Dexcom® G6 o Dexcom® G7, consente la gestione automatizzata dell’infusione insulinica con modalità operative differenti selezionabili dall’utilizzatore, tra cui:

• modalità sleep, finalizzata all’ottimizzazione del controllo glicemico notturno;
• modalità exercise, progettata per ridurre il rischio ipoglicemico durante attività fisica.

Il sistema ha dimostrato un aumento del TIR, in particolare nelle ore notturne, senza incremento degli eventi ipoglicemici (24,25).
In Europa è stato approvato successivamente il sistema MiniMed™ 780G, disponibile in Italia dal 2020. Rispetto al modello precedente, introduce la funzione SmartGuard®, con correzioni insuliniche automatiche e maggiore automazione terapeutica. Il sistema prevede anche la possibilità di impostare un “obiettivo temporaneo” (fissato di default a 150 mg/dL), da utilizzare nelle situazioni di maggior rischio ipoglicemico, come durante l’attività fisica, e consente inoltre la visualizzazione dei dati glicemici su smartphone tramite connettività Bluetooth® e la condivisione remota mediante applicazione CareLink™ Connect (26-28).
Un ulteriore sistema AHCL, commercializzato in Italia nel 2021, è rappresentato dal micro-infusore Roche Accu-Chek Insight® associato all’algoritmo DBLG-1 (Diabeloop®) e al sensore Dexcom® G6. Il sistema offre supporto decisionale nella prevenzione delle ipoglicemie e include la modalità “Zen”, che consente un aumento temporaneo dell’obiettivo glicemico in situazioni selezionate dall’utilizzatore. Peculiare è la possibilità di gestione semplificata dei pasti tramite stima qualitativa dei carboidrati (29).
Dal 2022 è disponibile in Italia il sistema YpsoPump® con algoritmo CamAPS FX, che integra il micro-infusore con sensori Dexcom® G6 oppure Abbott FreeStyle Libre 3 / Libre 3 Plus tramite applicazione smartphone dedicata. Ad oggi è il sistema che permette il più ampio range di personalizzazione (obiettivo tra 80 e 189 mg/dL, differenti possibilità di gestione dei boli pasto), con la disponibilità di due modalità aggiuntive:

• ease-off, indicata ad esempio durante attività fisica o condizioni a rischio ipoglicemico;
• boost, utilizzabile in previsione di incremento glicemico.

Studi clinici e dati real-world hanno dimostrato miglioramenti significativi del TIR e dell’HbA1c, con elevato profilo di sicurezza anche in età pediatrica e in gravidanza, ambito per cui rappresenta il primo sistema AID approvato (30-32).
Il sistema Omnipod® 5, approvato dalla FDA nel 2022 e disponibile in Italia dal gennaio 2025, è il primo sistema HCL patch tubeless, attualmente integrato con sensori Dexcom® G6 o G7. Il dispositivo è gestito tramite applicazione mobile con obiettivo glicemico personalizzabile tra 110 e 150 mg/dL. Tra le modalità dedicate è disponibile la “Activity Feature”, che consente un temporaneo aumento dell’obiettivo glicemico per ridurre il rischio ipoglicemico durante attività fisica o situazioni particolari (33,34).
Infine, il sistema Medtrum TouchCare® Nano è un micro-infusore patch privo di catetere, integrabile con CGM proprietario Medtrum in una sistema AID. Il dispositivo consente la gestione automatizzata dell’insulina con controllo tramite smartphone dedicato e visualizzazione continua dei dati glicemici con notifiche di allarme. I dati preliminari clinici e real-world indicano miglioramento del TIR e riduzione degli episodi ipoglicemici anche in formato completamente tubeless (35).

Tipologie di algoritmi nei sistemi AID
La crescente diffusione dei sistemi AID disponibili in commercio riflette l’evoluzione parallela degli algoritmi di controllo, elemento centrale responsabile delle prestazioni cliniche di tali tecnologie. Sebbene le soluzioni implementate dai diversi produttori presentino caratteristiche specifiche, esse condividono principi comuni finalizzati all’ottimizzazione automatizzata della somministrazione insulinica e alla stabilizzazione del profilo glicemico. Gli attuali sistemi AID utilizzano differenti strategie matematiche di controllo automatico dell’erogazione insulinica. Le principali categorie comprendono:

• PID (Proportional-Integral-Derivative): utilizzati nei primi sistemi HCL, basati sulla correzione continua dello scostamento dall’obiettivo glicemico;
• MPC (Model Predictive Control): impiegano modelli predittivi per stimare l’andamento glicemico futuro e ottimizzare l’erogazione insulinica;
• algoritmi adattivi o learning systems: capaci di modificare progressivamente il comportamento sulla base dei dati individuali dell’utilizzatore;
• fuzzy-logic systems: applicano logiche decisionali simili al ragionamento clinico umano, gestendo condizioni intermedie e variabilità biologica;
• algoritmi ibridi multi-modello: combinano più strategie di controllo per migliorare stabilità e sicurezza.

Nonostante le differenze tecnologiche, tutti i sistemi condividono l’obiettivo di aumentare il TIR riducendo TAR e TBR e alleggerendo il carico decisionale della persona con diabete.

Le più recenti raccomandazioni dell’Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) e degli ADA Standards of Care (11,12) e le linee guida Italiane (36) identificano i sistemi AID come lo standard tecnologico di riferimento nella terapia insulinica intensiva delle persone con DM1 candidabili all’utilizzo di micro-infusore CGM. Le evidenze disponibili dimostrano in modo consistente:

• incremento del TIR;
• riduzione del TBR;
• miglioramento dell’HbA1c;
• riduzione del peso decisionale quotidiano;
• elevata sicurezza anche in età pediatrica, gravidanza e popolazioni fragili.

Le LG sottolineano inoltre come l’efficacia dei sistemi AID dipenda in modo significativo da adeguata educazione terapeutica, continuità di utilizzo del sensore ed esperienza del team multi-disciplinare.

Limiti e barriere all’utilizzo
Problemi comuni che portano a una discontinuità non trascurabile (dal 3 al 30% secondo alcuni lavori) nell’uso del micro-infusore e/o del CGM (37) sono la necessità di dover indossare due diversi dispositivi, con ricadute sulla propria immagine corporea e sulla preservazione della privacy, sulla gestione dell’attività fisica e degli sport (soprattutto da contatto), le problematiche legate alle reazioni cutanee a cannule e cerotti (arrossamento, eritema, prurito, abrasioni, eczema, lividi, lipo/ipertrofia, lipo-atrofia) e lo stress di dover fronteggiare molteplici richieste e gestire svariati allarmi nell’arco della stessa giornata (38-40).
Altri ostacoli che riducono in maniera significativa la diffusione di questa tecnologia sono legati ai team di cura, che possono non avere esperienza sull’uso di questi dispositivi o non avere a disposizione tempo, personale e spazi adeguati per gestire le varie fasi di educazione e addestramento che il paziente deve percorrere per poi utilizzare in sicurezza tali strumenti (41).
Un ulteriore aspetto che limita l’uso dei dispositivi AID è il loro impatto economico, caratterizzato da un aumento dei costi diretti rispetto alle terapie convenzionali (iniezioni multiple o micro-infusori con CGM), a cui però corrisponde una maggiore costo-efficacia, grazie ai benefici clinici e alla riduzione delle complicanze diabetiche. Studi di valutazione economica a lungo termine hanno dimostrato che l’utilizzo di AID porta a un incremento di anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) e a una diminuzione degli eventi acuti (ipoglicemie severe, cheto-acidosi e delle complicanze croniche, con un rapporto costo-efficacia favorevole rispetto alle soglie di accettabilità europee e statunitensi (11,42).
I sistemi vengono rimborsati dal SSN in relazione a prescrizioni effettuata dai centri definiti a livello regionale.

Prospettive future dei sistemi AID: verso il controllo completamente automatizzato e l’interoperabilità
Le future evoluzioni dei sistemi AID sono orientate verso lo sviluppo di soluzioni sempre più automatizzate, con l’obiettivo di ridurre ulteriormente il carico gestionale della persona con diabete. Una delle principali direzioni di ricerca riguarda il passaggio dagli attuali sistemi HCL a sistemi Fully Closed Loop, nei quali non sia più necessario l’annuncio dei pasti da parte dell’utilizzatore (43). Tali sistemi mirano a riconoscere automaticamente l’assunzione di carboidrati attraverso l’analisi combinata delle variazioni glicemiche, dei dati storici individuali e di modelli predittivi sempre più sofisticati, consentendo un adattamento autonomo della terapia insulinica anche nelle fasi post-prandiali.

Da Lakshman R et al (43)

Parallelamente, è da tempo in sviluppo l’approccio dei sistemi bi-ormonali, che prevedono la somministrazione combinata di insulina e glucagone (o analoghi del glucagone) mediante doppio serbatoio infusionale (44). Questa strategia intende riprodurre in modo più fisiologico la regolazione pancreatica, permettendo non solo la correzione dell’iperglicemia, ma anche la prevenzione attiva dell’ipoglicemia, con particolare potenziale beneficio nei soggetti con elevata variabilità glicemica o ridotta percezione dell’ipoglicemia. Al momento, in Italia non è commercializzato nessun dispositivo con queste caratteristiche.
Un ulteriore ambito di evoluzione tecnologica riguarda la crescente interoperabilità tra dispositivi, favorita dallo sviluppo di piattaforme aperte e standard di comunicazione condivisi tra produttori differenti. L’integrazione flessibile tra micro-infusori, sensori CGM e dispositivi di controllo (smartphone o controller dedicati) consente progressivamente di superare i sistemi “chiusi” proprietari, permettendo combinazioni personalizzabili di hardware e software. Questo paradigma potrebbe favorire una più rapida innovazione tecnologica, una maggiore adattabilità alle esigenze individuali e un ampliamento dell’accesso alle tecnologie AID.
Nel loro insieme, queste innovazioni delineano una transizione verso sistemi sempre più autonomi, personalizzati e integrati nell’ecosistema digitale sanitario, avvicinando progressivamente l’obiettivo di una gestione del diabete sempre meno dipendente dall’intervento quotidiano dell’utilizzatore.

Sistemi AID “Do-It-Yourself” (DIY-APS)
Accanto ai sistemi AID commerciali approvati dagli enti regolatori, è necessario considerare il fenomeno dei cosiddetti sistemi Do-It-Yourself Artificial Pancreas System (DIY-APS), sviluppati e utilizzati autonomamente da persone con DM1 e loro familiari. Tali soluzioni nascono all’interno di comunità internazionali di pazienti con elevate competenze tecnologiche, con l’obiettivo di anticipare la disponibilità di sistemi automatizzati di somministrazione insulinica e personalizzarne il funzionamento rispetto alle esigenze individuali.
I sistemi DIY-APS combinano generalmente:

• un micro-infusore insulinico compatibile (spesso modelli meno recenti ma tecnicamente controllabili da remoto);
• un sensore per CGM;
• un algoritmo open-source installato su smartphone o micro-computer;
• un’interfaccia software che consente la comunicazione tra i dispositivi.

Tra le piattaforme open-source maggiormente diffuse si includono OpenAPS, AndroidAPS, Loop e le più recenti evoluzioni algoritmiche come Trio, sviluppate attraverso processi collaborativi comunitari. Questi sistemi consentono differenti livelli di automazione terapeutica e includono funzioni avanzate di personalizzazione dei parametri insulinici, adattamento dinamico del fabbisogno e gestione automatizzata dell’infusione insulinica.
Il movimento DIY-APS si è sviluppato a partire dall’iniziativa internazionale #WeAreNotWaiting (45), che ha promosso la condivisione libera di soluzioni tecnologiche finalizzate a migliorare il controllo glicemico e ridurre il carico gestionale quotidiano della malattia. Negli ultimi anni il fenomeno ha acquisito crescente rilevanza clinica, con numerosi studi osservazionali e analisi real-world pubblicati nella letteratura scientifica internazionale (46-48) e indicizzati su PubMed, che documentano:

• incremento del TIR;
• riduzione dell’HbA1c,
• diminuzione degli episodi ipoglicemici;
• elevata soddisfazione degli utilizzatori e riduzione del carico terapeutico percepito.

A differenza dei sistemi commerciali, tuttavia, i DIY-APS non costituiscono dispositivi medicali approvati dalle autorità regolatorie e non seguono i tradizionali percorsi di certificazione industriale. L’integrazione tra micro-infusore, sensore e software avviene infatti mediante configurazioni non originariamente progettate per operare congiuntamente, con conseguenti implicazioni in termini di responsabilità clinica, sicurezza informatica e aspetti medico-legali. Le principali società scientifiche internazionali, pur non potendo raccomandarne formalmente l’utilizzo, riconoscono oggi l’esistenza del fenomeno e suggeriscono ai professionisti sanitari un approccio pragmatico e non stigmatizzante nei confronti delle persone che scelgono tali sistemi, privilegiando la sicurezza clinica, l’educazione terapeutica e il dialogo aperto con il team di cura (11,49).
Nel complesso, i sistemi DIY-APS rappresentano un esempio significativo di innovazione guidata dagli utenti, che ha contribuito ad accelerare lo sviluppo dei moderni sistemi AID commerciali e a orientare l’evoluzione futura verso soluzioni sempre più personalizzabili, interoperabili e centrate sui bisogni della persona con diabete.

Conclusioni
L’attuale panorama dei sistemi AID evidenzia come l’innovazione nella tecnologia diabetologica derivi oggi dall’interazione dinamica tra ricerca clinica, sviluppo industriale ed esperienza diretta degli utilizzatori. L’evoluzione verso sistemi completamente automatizzati, interoperabili e sempre più personalizzabili suggerisce una futura gestione del diabete caratterizzata da una progressiva riduzione del carico decisionale quotidiano e da un’integrazione sempre maggiore tra dispositivi medici e salute digitale.
In questo scenario, il ruolo del team diabetologico rimane centrale non solo nella scelta della tecnologia più appropriata, ma soprattutto nell’accompagnare la persona con diabete nell’utilizzo consapevole e sicuro di strumenti sempre più complessi e potenti.

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Overview

Retinopatia

Neuropatia

Malattia renale cronica

Macroangiopatia

Piede diabetico

Ginevra Corneli & Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, ASL Città di Torino

(Aggiornamento 2/2026)

Epidemiologia
La Malattia Renale Cronica (MRC) è la più frequente complicanza micro-vascolare del diabete mellito (DM) e si sviluppa in circa il 50% dei pazienti con diabete di tipo 1 (DM1) e nel 30% di quelli con diabete di tipo 2 (DM2) (1). È stato stimato che nel 2045 oltre il 40% delle persone con diabete svilupperanno MRC, che si associa ad aumento del rischio cardio-vascolare e che rappresenta la prima causa di insufficienza renale terminale (ERSD) con necessità di dialisi o trapianto (1,2). In Italia la MRC in corso di diabete rappresenta la prima causa di accesso al trattamento sostitutivo renale (dialisi o trapianto di rene).
Sarebbe opportuno evitare l'uso dei termini “malattia renale diabetica” o “nefropatia diabetica”, per evitare la connotazione che l’insufficienza renale cronica sia in tutti i casi conseguenza delle alterazioni fisiopatologiche del diabete. Infatti, la MRC che si manifesta nelle persone con diabete può avere cause eterogenee, per la cui diagnosi e classificazione è necessario un approccio multi-disciplinare (2).

Classificazione, stadiazione e patogenesi

Clinica e diagnostica

Terapia e prevenzione

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Ginevra Corneli & Salvatore Oleandri
SC Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, ASL Città di Torino

(Aggiornamento 2/2026)

TERAPIA DELLA MRC NEL DIABETE
Ruolo del blocco del sistema renina–angiotensina (RAS)
Il blocco del RAS, mediante ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARB), rappresenta un cardine nella gestione della MRC associata a diabete mellito, sia di tipo 1 sia di tipo 2, specialmente nei pazienti con albuminuria ≥ 30 mg/g, indipendentemente dalla presenza di ipertensione arteriosa, poiché il grado di albuminuria correla con la velocità di declino della funzione renale e con il rischio di eventi CV maggiori; al contrario, nei soggetti normoalbuminurici e normotesi il blocco del RAS non ha mostrato benefici significativi (1,2).
Sia l’efficacia anti-proteinurica e nefro-protettiva sia l’incidenza degli effetti collaterali (ad es. iperkaliemia, ipotensione) è dose-dipendente, rendendo necessario iniziare con basse dosi e titolare progressivamente fino alla massima dose tollerata. Nei pazienti che sviluppano tosse secca o angio-edema, gli ACE-inibitori vanno sostituiti con un ARB.
Durante la terapia, è fondamentale il monitoraggio di pressione arteriosa, creatininemia e potassiemia, da eseguire entro 2–4 settimane dall’inizio del trattamento. È atteso un aumento della creatinina fino al 30% che riflette la riduzione della pressione intra-glomerulare, mentre incrementi maggiori richiedono la valutazione di cause reversibili (ipovolemia, uso di FANS, stenosi dell’arteria renale, restrizione eccessiva di sodio).
ACE-inibitori e ARB sono controindicati in gravidanza, in quanto associati a gravi complicanze fetali e neonatali (insufficienza renale, oligo-idramnios, ipoplasia polmonare, malformazioni scheletriche, morte peri-natale). È inoltre sconsigliata la combinazione di ACE-inibitori e ARB o il loro uso con inibitori diretti della renina, poiché aumenta il rischio di iperkaliemia e danno renale acuto, senza vantaggi aggiuntivi. Infine, è indicata la sospensione della terapia in presenza di eGFR < 15 mL/min/1.73 m², sintomi uremici o iperkaliemia non controllata (1-3).

Ruolo degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA)
Gli MRA rappresentano una strategia terapeutica aggiuntiva nei pazienti con DM e MRC con albuminuria persistente (≥ 30 mg/g), eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m² e normale potassiemia, già in terapia ottimizzata con ACE-inibitori o ARB.
Il finerenone è al momento l’unico MRA non steroideo con dimostrati benefici CV e renali, approvato in diversi Paesi. Gli MRA steroidei restano indicati per condizioni specifiche quali scompenso cardiaco, iperaldosteronismo primario e ipertensione resistente. Le evidenze derivanti dagli studi FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD hanno dimostrato che il finerenone in aggiunta al trattamento standard riduce significativamente il declino dell’eGFR, rallenta la progressione verso l’insufficienza renale terminale e diminuisce il rischio di eventi CV maggiori, rispetto al placebo (4). Il finerenone agisce come antagonista selettivo e parziale del recettore dei mineralcorticoidi, con minor rischio di iperkaliemia e effetti endocrini (es. ginecomastia) rispetto agli MRA steroidei tradizionali come spironolattone ed eplerenone. Tuttavia, la terapia richiede monitoraggio regolare della potassiemia: l’aumento della potassiemia > 5.5 mmol/L richiede la sospensione temporanea del farmaco e la rivalutazione a breve.
L’associazione tra finerenone e inibitori di SGLT-2 appare promettente: i dati suggeriscono che la combinazione sia sicura, potenzialmente sinergica e possa ridurre ulteriormente il rischio di iperkaliemia (1-4).

Ruolo dei farmaci per il controllo glicemico
Secondo le principali LG nazionali e internazionali, nei pazienti con DM2 e MRC la priorità terapeutica iniziale, dopo la modifica dello stile di vita, rimane l'associazione tra metformina e inibitori di SGLT-2. Qualora l’obiettivo glicemico non venga raggiunto, o in presenza di intolleranza/controindicazioni a tali farmaci (specialmente per eGFR < 20 mL/min), è fortemente raccomandata l'introduzione di un GLP-1 RA a lunga durata d'azione (figura) (1-3).

 
Algoritmo per la scelta della terapia farmacologica del controllo glicemico nel paziente con DM2 e MRC
(modificata e adattata da figura 23 di ref 1)

Metformina
Ad oggi, secondo tutte le LG italiane e internazionali, la metformina rappresenta il farmaco di prima scelta per la terapia del DM2 con MRC ed eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m², grazie all’efficacia dimostrata nel ridurre l’HbA1c, l’ottimo profilo di sicurezza, l’ampia disponibilità e il basso costo, oltre ai possibili benefici su peso corporeo e rischio CV. Lo studio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ha mostrato che la mono-terapia con metformina riduce l’HbA1c di circa 1.0–1.5%, con risultati comparabili a sulfaniluree e glitazonici, ma superiori agli inibitori della DPP-4, si associa a basso rischio di ipoglicemia, sia nei pazienti con funzione renale normale sia in quelli con funzione renale ridotta, senza evidenza di effetto protettivo renale o beneficio sulla mortalità nella popolazione diabetica con MRC (5). Inoltre, la metformina previene l’aumento di peso, può favorire una moderata riduzione ponderale nei soggetti obesi, con effetti protettivi CV. Infatti, negli studi UKPDS e SPREAD-DIMCAD, nei pazienti assegnati a un trattamento intensivo, quelli trattati con metformina presentavano una riduzione del rischio di eventi CV maggiori (MACE: morte per infarto miocardico, angina, scompenso cardiaco, ictus) rispetto a quelli trattati con sulfaniluree o insulina; tale beneficio CV sembra indipendente dal controllo glicemico e si manifesta principalmente nei soggetti ad alto rischio aterosclerotico (1-5).
Riguardo alla sicurezza renale e al rischio di acidosi lattica, la metformina richiede aggiustamento del dosaggio con il declino dell’eGFR:

• eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²: dose piena, monitoraggio annuale;
• eGFR 45–59 mL/min/1.73 m²: considerare riduzione del dosaggio nei soggetti con rischio di ipoperfusione o ipossia;
• eGFR 30–44 mL/min/1.73 m²: non iniziare la terapia o ridurre al minimo il dosaggio;
• eGFR < 30 mL/min/1.73 m² o in dialisi: non iniziare la terapia o sospenderla se in atto.

Inibitori del co-trasportatore sodio/glucosio di tipo 2 (SGLT-2)
Rappresentano una classe terapeutica che ha cambiato il decorso clinico della MRC nei pazienti con DM2. Sebbene il loro effetto metabolico sia modesto (riduzione media dell'HbA1c dello 0.7%), il loro valore clinico risiede nelle proprietà pleiotropiche di nefro-protezione e cardio-protezione; peraltro gli effetti di protezione cardiaca costituiscono un obiettivo centrale anche nella gestione della nefropatia.
I meccanismi d'azione principale degli SGLT-2 inibitori sono insulino-indipendenti e si esplicano a livello renale mediante la riduzione della pressione intra-glomerulare, attraverso la correzione del feed-back tubulo-glomerulare alterato nel paziente diabetico, riducendo l'iperfiltrazione compensatoria del singolo nefrone; favoriscono la diuresi osmotica e la natriuresi, con conseguente riduzione del pre-carico cardiaco e della pressione arteriosa sistolica; inoltre favoriscono lo shift metabolico verso la via chetogenica del metabolismo degli zuccheri, mentre l’eliminazione di una quota di glucosio attraverso l’urina ne riduce la disponibilità come fonte energetica (6,7).
L’efficacia degli SGLT-2i sulla protezione CV e renale nel paziente diabetico è indipendente dal livello di funzionalità renale di partenza (se > 20-30 mL/min) e, sebbene l’effetto di riduzione della glicemia diminuisca con la diminuzione dell'eGFR, i loro benefici di protezione cardio-renale permangono. Tale ruolo protettivo è supportato da un robusto corpo di evidenze, derivanti da studi clinici randomizzati e meta-analisi. Studi come EMPA-REG (con empagliflozin) e CANVAS (con canagliflozin) hanno evidenziato una riduzione del 14% dei MACE. Studi dedicati, come DAPA-HF (con dapagliflozin) ed EMPEROR-Reduced (con empagliflozin), hanno dimostrato riduzione della mortalità CV e delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (fino al 39%) anche in pazienti non diabetici. Tali benefici sono stati osservati anche in pazienti con frazione di eiezione preservata (EMPEROR-Preserved) (7,8).
Gli studi focalizzati sulla MRC (CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-CKD) hanno confermato la riduzione tra il 30% e il 39% del rischio di progressione verso l'insufficienza renale terminale, sia nei pazienti con DM2 sia nei pazienti non diabetici. Le sotto-analisi dello studio VERTIS CV (con ertugliflozin) hanno mostrato una riduzione di circa il 34% dell’end-point renale composito (riduzione sostenuta del GFR del 40%, dialisi o trapianto d’organo, mortalità per cause renali) e riduzione significativa dell’albuminuria (7,8).
Le attuali LG raccomandano fortemente l'uso di questi farmaci in pazienti con DM2 e MRC, a partire da valori di eGFR ≥ 20-25 mL/min, mentre non ci sono ancora dati sufficienti per raccomandarne l'uso in pazienti con eGFR < 20 mL/min o nel DM1 (1-3, tabella 1). In presenza di alterazioni renali è maggiore il rischio di disidratazione con deplezione di volume legato all’aumentata diuresi osmotica, quindi è fondamentale raccomandare di bere a sufficienza e monitorare il compenso emodinamico durante situazioni intercorrenti che a loro volta possono causare disidratazione.

^(#) Il dapaglifozin è utilizzabile alla dose di 10 mg/die fino a eGFR 30 mL/min, se coesistenza di scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione
^(§) In attesa di commercializzazione/approvazione le dosi da 3.0 mg/settimana o 4.5 mg/settimana

Agonisti recettoriali GLP-1 (GLP-1 RA)
L’impiego dei GLP-1 RA nel trattamento del DM2 complicato da MRC è supportato da un robusto corpo di evidenze derivanti da grandi studi internazionali, sebbene la maggior parte dei dati derivi da analisi di sottogruppi o esiti secondari di studi rivolti ai dati di sicurezza e beneficio su endpoint CV. I principali GLP-1 RA oggi utilizzati nel paziente con DM2 sono liraglutide, dulaglutide e semaglutide.
I principali effetti nefro-protettivi dei GLP-1 RA sono rappresentati dalla riduzione dell'albuminuria e dalla preservazione dell’eGFR (1-3). La riduzione dell’albuminuria è il beneficio più consistente: nello studio LEADER, l’utilizzo di liraglutide ha ridotto l'esito renale composito del 22%, effetto trainato quasi esclusivamente dalla prevenzione della macro-albuminuria; analogamente, nello studio REWIND l’utilizzo di dulaglutide ha mostrato una riduzione del 15% degli esiti renali (8). Riguardo all’effetto di riduzione del declino dell’eGFR, lo studio AWARD-7 ha confrontato dulaglutide con insulina glargine in pazienti diabetici con MRC (stadio IIIa-IV), evidenziando un declino dell'eGFR significativamente inferiore nei pazienti trattati con dulaglutide, suggerendo un effetto nefro-protettivo diretto, indipendente dal solo controllo pressorio o glicemico (9). Recentemente i dati dello studio FLOW hanno dimostrato il ruolo nefro-protettivo di semaglutide nei pazienti con DM2 e MRC, riducendo il rischio di insufficienza renale e rallentando il declino dell’eGFR. Inoltre, semaglutide ha ridotto il rischio di eventi CV e di morte per tutte le cause nei pazienti con DM2 e MRC in un’analisi di oltre 3500 pazienti con DM2, dimostrando un rischio ridotto del 24% di malattia renale maggiore e una riduzione del 71% del rischio di morte per cause CV (10).
La semaglutide protegge i reni attraverso due strade principali: gli effetti indiretti (che migliorano la salute generale nel paziente diabetico) e quelli diretti (che agiscono direttamente sulle cellule renali). Tra i meccanismi indiretti, vi sono la modulazione della risposta insulinica e il controllo glicemico e la conseguente riduzione della cascata infiammatoria e dello stress ossidativo, nonché la perdita di peso (l’eccesso ponderale si associa a iperfiltrazione renale). Vi sono inoltre riduzione dei valori di pressione arteriosa, dei livelli di trigliceridi post-prandiali e dei livelli di LDL-colesterolo e la globale protezione CV. Tra i meccanismi diretti sul rene, la semaglutide esercita un effetto natriuretico, che analogamente all’effetto esercitato dagli SGLT-2i, attiva un meccanismo di sicurezza che restringe l'arteriola renale afferente, riducendone la pressione glomerulare e proteggendolo (10).
Per ciò che riguarda la pratica clinica, è necessario titolare il dosaggio di tali farmaci per ridurre il rischio di comparsa e la severità dei possibili effetti avversi gastro-intestinali (nausea, vomito, dolore addominale), iniziando con dosaggi minimi ed incrementandoli gradualmente. Inoltre, è controindicata la combinazione con inibitori della DPP-4 (gliptine) per sovrapposizione del meccanismo d'azione. In caso di uso concomitante con insulina o sulfaniluree, è necessario ridurre il dosaggio di queste ultime per prevenire episodi ipoglicemici. I GLP-1 RA sono inoltre il farmaco di scelta nei pazienti diabetici con MRC e sovrappeso od obesità, poiché la perdita di peso associata all’utilizzo di GLP-1 RA si associa a riduzione del declino della funzione renale (1-3).
L'efficacia degli agonisti del recettore GLP-1 sulla riduzione dei livelli di glucosio e HbA1c è preservata nel paziente diabetico con MRC in tutti gli stadi di malattia, mentre, per ciò che riguarda il profilo di sicurezza, i dati sono limitati per l’impiego nei pazienti con eGFR < 30 mL/min/1.73 m², che richiede cautela a causa del rischio di cachessia e peggioramento dei sintomi uremici.
Infine il recente utilizzo di doppi agonisti GIP/GLP-1, come tirzepatide, apre nuove frontiere che necessitano di validazione specifica nella popolazione diabetica con nefropatia.
In conclusione, i GLP-1 RA rappresentano un pilastro fondamentale nella gestione del paziente diabetico nefropatico, offrendo una protezione multi-sistemica che va oltre il mero controllo metabolico, riducendo drasticamente la mortalità CV e il carico di complicanze renali.

PREVENZIONE DELLA MRC NEL DIABETE
Secondo le LG KDIGO 2022 e ADA 2025, per prevenire l'insorgenza e la progressione della MRC nella persona con diabete è fondamentale un approccio olistico e personalizzato, definito “Comprehensive Care”. Questo comprende lo screening della MRC, l’educazione all'auto-gestione del diabete, l’ottimizzazione dello stile di vita, l’ottimizzazione degli strumenti diagnostici disponibili, l’approccio sanitario multi-disciplinare, i diversi interventi farmacologici, la prevenzione di tutte le comorbilità, come punti fondamentali di cui tener conto (2,12) (tabella 2).

L’educazione all'auto-gestione della malattia diabetica, compreso l’auto-controllo glicemico domiciliare e gli interventi comportamentali, è finalizzata al raggiungimento di obiettivi terapeutici individualizzati, inclusa la prevenzione e la riduzione della progressione delle complicanze acute e croniche della malattia diabetica. Nei pazienti diabetici con MRC precoce, oppure ad elevato rischio di sviluppare MRC, è fondamentale anche l'educazione a evitare farmaci potenzialmente nefro-tossici, come FANS e inibitori della pompa protonica, spesso oggetto di auto-medicazione (1,3,11).
È indicato inoltre il cambiamento di stile di vita con effetto benefico, come l'attività fisica regolare e l’interruzione del fumo (1,3,11).
Si raccomanda di indirizzare le persone con diabete allo specialista di terapia nutrizionale, per stabilire piani alimentari personalizzati che raccomandino una dieta equilibrata con alto consumo di verdure, frutta e cereali integrali e povera di carboidrati raffinati, alimenti processati, eccesso di sale e di bevande zuccherate, finalizzata anche al controllo pressorio e al raggiungimento e mantenimento di un adeguato peso corporeo (1,3,11).
È raccomandata l'ottimizzazione del controllo glicemico, per ridurre il rischio e rallentare la progressione della MRC nella persona con diabete (1,3,11). Le LG KDIGO 2022 raccomandano un obiettivo individualizzato di HbA1c, che varia da < 6.5% a < 8.0%, in base all’età, alla durata del diabete, allo stadio di MRC, alla presenza di comorbilità, all'aspettativa di vita e al rischio ipoglicemico. Infatti, il controllo glicemico intensivo ritarda l'insorgenza e la progressione dell'albuminuria e la riduzione dell'eGFR sia nel DM1 sia nel DM2 (1,3,11-13). Per tale motivo tutte le attuali LG per la gestione della MRC nella persona con diabete raccomandano un obiettivo di HbA1c < 7.0% nei pazienti diabetici adulti non in gravidanza, ma anche che gli obiettivi glicemici siano individualizzati: obiettivi più stringenti, ad esempio HbA1c < 6.5%, sono indicati in soggetti giovani e con DM di breve durata e anche in pazienti con basso rischio ipoglicemico; diversamente, obiettivi meno rigorosi, ad esempio HbA1c < 8.0%, possono essere appropriati in pazienti con aspettativa di vita ridotta, oppure quando i rischi di una gestione glicemica più intensiva superino i benefici attesi (1,3,11-13). In particolare, nei pazienti con diabete e MRC la scelta e il dosaggio dei farmaci che agiscono sul controllo glicemico devono basarsi sulla funzione renale (eGFR) e sull’utilizzo preferenziale di terapie con dimostrata evidenza di benefici renali e CV (21,3,11-14).
Il controllo dei livelli di pressione arteriosa rappresenta un altro forte fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione della MRC nel diabete, mentre valori pressori adeguati si associano a riduzione del rischio di albuminuria: livelli pressori < 140/90 mm Hg sono associati a riduzione del rischio di insorgenza e progressione della MRC, mentre obiettivi < 130/80 mm Hg devono essere personalizzati sulla base del rapporto rischio/beneficio (età avanzata, rischio di ipoperfusione cerebrale e renale, alterazioni elettrolitiche, comorbilità, effetti collaterali) (1,3). Riguardo, in particolare, alla prevenzione primaria della MRC nella persona con diabete, le recenti LG ADA 2025 e KDIGO 2022 evidenziano che, oltre all’educazione all'auto-gestione del diabete, agli interventi comportamentali compreso il cambiamento dello stile di vita e alla terapia nutrizionale individualizzata, gli unici interventi farmacologici con dimostrata efficacia sono la gestione del compenso glicemico e l’adeguato controllo dei valori di pressione arteriosa per età, mentre non ci sono prove che l’utilizzo sistematico degli inibitori del RAS (ACE-inibitori e ARB) prevenga lo sviluppo di MRC in assenza di ipertensione o albuminuria (1,3).
Nel 2023 è stato pubblicato il GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study), un ampio studio prospettico condotto su oltre 5000 diabetici arruolati da luglio 2013 ad agosto 2017 e seguiti per una media di 5 anni. Lo studio ha confrontato liraglutide, sitagliptin, glimepiride e insulina glargine rispetto al raggiungimento e al mantenimento degli obiettivi di HbA1c in pazienti con DM2 trattati in mono-terapia con metformina; gli end-point renali e CV sono stati esaminati come risultati secondari. Quasi tutti i partecipanti non presentavano MRC al momento dell'arruolamento e non sono state osservate differenze tra le diverse categorie di farmaci valutati, il che suggerisce che non vi fossero effetti nefro-protettivi specifici tra questi farmaci per la prevenzione primaria. Deve essere però evidenziato che lo studio non valutava la terapia con SGLT-2 inibitori, non disponibili di routine al momento dell'inizio dello studio (14).

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