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Federica Innaimi
Palermo

 

PANORAMICA
E' una malattia caratterizzata da un progressivo ingrossamento delle ossa, delle mani, dei piedi e dei lineamenti del viso. E' causata da una prolungata ed eccessiva secrezione dell'ormone della crescita (GH). La causa più comune di acromegalia è un tumore (adenoma) delle cellule che producono il GH, all'interno della ghiandola ipofisaria anteriore. Questi tumori sono sempre benigni.
L'acromegalia è una malattia rara: sono diagnosticati solo tre o quattro casi  per milione di persone ogni anno. Si sviluppa in modo molto graduale e non viene riconosciuta se non dopo molti anni.
L’acromegalia può portare a gravi complicazioni se non trattata, tuttavia, la maggior parte dei pazienti può essere trattata con successo.

SINTOMI
L'eccessiva produzione di GH stimola la sovraproduzione di un altro ormone, chiamato insulin-like growth factor-1 (IGF-1), da parte del fegato. IGF-1 stimola la crescita di pelle, tessuto connettivo, cartilagine, ossa, organi, tessuti e altre parti del corpo. Altri sintomi sono causati dalla crescita dell’adenoma ipofisario, che può comprimere strutture vicine, come il chiasma ottico, causando disturbi visivi.
L’ingrossamento delle ossa, delle mani, dei piedi e le modificazioni dei lineamenti del viso sono tra i sintomi più evidenti della malattia.
Il viso e la testa: le caratteristiche del viso (naso, labbra, orecchie e fronte) diventano più ampie e più grandi, si ingrossa la lingua, lo spazio tra i denti aumenta e la mandibola cresce in maniera tale che causa problemi di masticazione. Altri sintomi sono cefalea e irsutismo (eccesso di crescita di peli).
La gola: l’eccessiva crescita dei tessuti molli della gola e delle corde vocali può portare a una voce profonda o apnea nel sonno, una condizione in cui una persona smette di respirare temporaneamente durante il sonno, provocando livelli bassi di ossigeno e l’aumento della pressione arteriosa.
Mani e piedi: l’ingrossamento delle mani e dei piedi spesso costringe i pazienti ad indossare anelli e scarpe di dimensioni più grandi. La crescita eccessiva dei tessuti del polso può portare alla compressione dei nervi delle mani, con conseguente formicolio o dolore alle dita (detta sindrome del tunnel carpale). La sudorazione eccessiva può manifestarsi anche durante il riposo.
Le ossa: la crescita eccessiva delle ossa può danneggiare la cartilagine e causare un'artrosi molto grave, che può richiedere interventi chirurgici di protesi (anca, ginocchio).
I tumori: predisposizione alla formazione di tumori benigni dell'utero (fibromi). I polipi del colon sono più comuni e possono diventare cancerosi se non vengono rimossi chirurgicamente.
Il cuore: alterazioni cardiovascolari causate dall’ingrossamento del muscolo cardiaco ed ipertensione.
Diabete: elevati livelli di glucosio nel sangue sono una caratteristica del paziente acromegalico. Le persone con precedente diagnosi di diabete possono richiedere dosi maggiori di farmaci.

DIAGNOSI
Se si sospetta l'acromegalia, la diagnosi deve essere confermata con la misurazione dei livelli ematici di IGF-1 e/o GH. Il livello di IGF-1 può essere determinato in un singolo campione di sangue prelevato a qualsiasi ora del giorno. Il GH deve essere misurato prendendo diversi campioni di sangue, prima e dopo aver bevuto una soluzione contenente glucosio.
Una volta confermata l’eccessiva secrezione di GH, si effettua la Risonanza Magnetica (RM) per confermare la presenza di un adenoma nella ghiandola ipofisaria

TERAPIA
I pazienti con acromegalia sono trattati per evitare il rischio di conseguenze, anche se non ci sono sintomi evidenti. L'obiettivo della terapia è di abbassare il livello di GH e IGF-1 nel sangue. Se il trattamento avrà successo, si avrà una diminuzione dei sintomi e delle patologie che caratterizzano la malattia, con una migliore qualità della vita.
Ci sono tre forme principali di trattamento: chirurgia, farmaci e radioterapia.

Chirurgia
La chirurgia offre la possibilità di guarigione se il tumore ipofisario può essere completamente rimosso, il che è più probabile nelle persone il cui adenoma non si estende al di fuori dei normali confini della ghiandola ipofisaria. Per questo motivo, la chirurgia è la prima scelta in questa situazione. La chirurgia è anche la prima scelta di trattamento quando l'adenoma non è invasivo.
Viene effettuata chirurgia trans-sfenoidale, attraverso la quale il chirurgo è in grado di visualizzare e rimuovere il tessuto adenomatoso. I neurochirurghi usano un dispositivo dotato di microscopio.
La chirurgia è di solito efficace nel ridurre i livelli di GH, anche se i livelli non sempre tornano alla normalità. La possibilità che i livelli di GH tornino alla normalità dopo l'intervento chirurgico dipende dalle dimensioni dell’adenoma prima dell'intervento: i livelli di GH e IGF-1 torneranno alla normalità in circa l’80 per cento delle persone con adenomi di piccole dimensioni, i cosiddetti microadenomi ipofisari; solo circa il 30 per cento di persone che hanno grandi adenomi, i cosiddetti macroadenomi ipofisari che si estendono oltre la ghiandola ipofisaria, avranno livelli ormonali normali dopo l'intervento chirurgico.
Se l'adenoma viene completamente rimosso, il livello di GH nel sangue rientra nella norma entro poche ore dopo l'intervento chirurgico e il livello di IGF-1 torna alla normalità nel giro di settimane o mesi.
Complicanze gravi sono rare quando la procedura viene eseguita da un neurochirurgo di grande esperienza in chirurgia ipofisaria. La possibilità di complicazioni gravi, come peggioramento della vista, meningite, o perdita nasale di liquido spinale, è inferiore al 5 per cento. La possibilità di danni alla ghiandola ipofisaria è di circa il 7 per cento: può portare a ipoattività della tiroide, delle ghiandole surrenali e delle ovaie nelle donne o dei testicoli negli uomini.

Farmaci
I farmaci disponibili appartengono a tre categorie. Essi agiscono abbassando i livelli ematici di GH o bloccando gli effetti del GH.

Gli analoghi della somatostatina: bloccano l’ipersecrezione ormonale da parte delle cellule tumorali.

  • Octreotide (marca: Sandostatina LAR ® e Longastatina LAR ®) viene utilizzato con una iniezione ogni quattro settimane.
  • Lanreotide (marca: Ipstyl Autogel ®) viene somministrato ogni quattro settimane per iniezione.

Questi farmaci possono essere utilizzati come trattamento iniziale, specialmente quando un adenoma è troppo grande per essere rimosso completamente con la chirurgia. Possono anche essere usati dopo intervento chirurgico inefficace nelle persone che hanno ancora dopo la chirurgia tessuto adenomatoso residuo e un'elevata concentrazione nel sangue di GH.
Gli analoghi della somatostatina riducono le concentrazioni nel sangue di GH e IGF-1 nella maggior parte dei pazienti con acromegalia, sebbene il ritorno ai livelli normali avvenga in meno della metà dei pazienti. Gli analoghi della somatostatina possono anche ridurre le dimensioni dell’adenoma.
Gli analoghi della somatostatina sono generalmente ben tollerati, ma possono causare effetti collaterali. Gli effetti indesiderati più comuni comprendono dolori addominali, gonfiore e diarrea durante il primo mese di trattamento. Questi sintomi generalmente si risolvono continuando il trattamento. Si sviluppano calcoli biliari in circa il 20 per cento dei pazienti entro i primi sei mesi di trattamento, di solito non richiedono l’interruzione del trattamento, fatta eccezione per la piccola percentuale di persone che soffrono di infiammazione della cistifellea (colecistite).

Antagonista del recettore dell'ormone della crescita: pegvisomant (marca: Somavert ®) blocca gli effetti del GH legandosi al suo recettore, diminuendo di conseguenza la produzione di IGF-1. Può essere impiegato in tutti quei pazienti che dopo l'intervento o la radioterapia presentano ancora valori elevati di GH e di IGF-1 durante il trattamento con gli analoghi della somatostatina o che non tollerano questi farmaci. Viene somministrato tutti i giorni per iniezione. In oltre il 90 per cento dei soggetti che sono trattati con pegvisomant si osserva un abbassamento di IGF-1, che raggiunge la normalità in circa il 70%.
Effetti collaterali: in alcuni casi si verificano alterazioni reversibili della funzionalità epatica (aumento delle transaminasi), per cui devono essere effettuati periodicamente test epatici. Poichè la dimensione dell’adenoma può aumentare durante l'uso di questo farmaco, è consigliata la Risonanza Magnetica una volta all'anno per monitorare le dimensioni del residuo dell'adenoma.

I dopamino-agonisti: possono bloccare la secrezione del GH e, quindi, ridurre i livelli di IGF-1, anche se non sono generalmente efficaci come altre classi di farmaci. Alcuni studi riportano che la cabergolina (marca: Dostinex ®) riduce alla normalità il livello di GH e IGF-1 in un terzo dei pazienti. La bromocriptina (marca: Parlodel ®) è un altro dopamino-agonista, meno efficace e non raccomandato per gli effetti collaterali che può determinare.
Gli effetti collaterali sono rari: i più comuni sono nausea, annebbiamento mentale, disturbi dell'umore, fatica, congestione sinusale, brutti sogni. Gli effetti collaterali, soprattutto nausea, possono essere minimizzati assumendo il farmaco con i pasti o prima di coricarsi e assumendo inizialmente la dose più bassa, aumentandola gradualmente.

Radioterapia
La radioterapia è stata usata per molti anni per il trattamento degli adenomi ipofisari, compresi quelli che producono l'ormone della crescita. La radioterapia è di solito efficace nel bloccare la crescita dell’adenoma e nel diminuire i valori di GH e IGF-1. Tuttavia, la diminuzione della secrezione del GH (e il miglioramento clinico) è molto lenta: anche 10 o 20 anni dopo il trattamento, solo una piccola percentuale di pazienti raggiunge un normale livello nel sangue di GH.
Gli effetti collaterali che si verificano durante o subito dopo il trattamento sono rari e comprendono affaticamento, nausea. Questi problemi di solito si risolvono in poche settimane o mesi dopo il trattamento.
Entro 10 anni dopo il trattamento, circa il 50 per cento dei pazienti trattati con radiazioni all’ipofisi sviluppano una carenza di uno o più ormoni ipofisari, tra cui gli ormoni che controllano la tiroide, le ghiandole surrenali, le ovaie o i testicoli.

GRAVIDANZA E ACROMEGALIA
Poco si sa circa l'interazione tra acromegalia e gravidanza, anche se sembra che le donne di solito sono in grado di portare la gravidanza a termine. Suggerimenti ragionevoli per le donne con acromegalia sono:

  • consultare un endocrinologo prima e durante una gravidanza
  • monitorare il campo visivo nelle donne con adenoma
  • eseguire RM se insorgono nuovi problemi visivi. La RM è generalmente ritenuta sicura per la madre e il feto durante la gravidanza se viene effettuata senza l'utilizzo di gadolinio (mezzo di contrasto) a partire dal quarto mese di gravidanza.

MONITORAGGIO
I pazienti devono essere monitorati durante tutta la vita per garantire che il trattamento sia ottimale e ridurre al minimo il rischio di complicanze della malattia e gli effetti collaterali del trattamento.
I pazienti dovranno valutare se il trattamento migliora i sintomi, come mal di testa, l'allargamento del viso, mani e piedi.
Fino a quando i livelli ematici di GH e IGF-1 non ritornano normali, i pazienti e i loro medici dovrebbero controllare l’apnea notturna.
A causa del rischio di polipi del colon, nei pazienti che continuano a presentare attività di malattia dopo i 50 anni deve essere eseguita periodicamente (ogni due/quattro anni) la colonscopia.
Per valutare la risposta al trattamento, bisogna misurare nel sangue il GH e l'IGF-1: l'obiettivo è raggiungere livelli di GH minori di 2.5 ng/ml, ma soprattutto IGF-1 normale. I livelli di IGF-1 vanno sempre considerati in rapporto all'età e al sesso.
I pazienti con acromegalia possono produrre quantità insufficienti di altri ormoni ipofisari a causa della compressione dell’adenoma ipofisario o a causa di un intervento chirurgico o per la radioterapia. Bisogna quindi controllare, oltre alla prolattina, anche i livelli di ormoni prodotti dalla tiroide, dai surreni e dalle ovaie o testicoli.
Se l’adenoma inizialmente era più grande di 1 cm, è importante controllare con la RM se  se il trattamento ne ha diminuito le dimensioni.
Se il trattamento iniziale non ha avuto successo, bisogna prendere in considerazione ulteriori trattamenti.
I pazienti con malattia ben controllata hanno un minor rischio di complicanze.