News

Cecilia Motta
Cattedra e UOC Endocrinologia, Dipartimento Medicina Clinica e Molecolare, La Sapienza Università di Roma, Azienda Ospedaliera Sant'Andrea, Roma

Lo sviluppo della ghiandola mammaria inizia durante la pubertà, sotto l'influsso degli estrogeni e giunge a completamento solo durante la gravidanza. Per il corretto sviluppo della ghiandola mammaria, oltre agli estrogeni, sono necessari anche altri ormoni: GH, prolattina, corticosteroidi e insulina. Una volta sviluppato il sistema dei dotti, è necessaria l'azione del progesterone, che agisce in sinergia con gli estrogeni, per l'accrescimento dei lobuli, la moltiplicazione degli alveoli e lo sviluppo delle caratteristiche secretorie delle cellule ghiandolari.
Durante la gestazione gli estrogeni secreti dalla placenta promuovono la crescita e la ramificazione dei dotti mammari; allo stesso tempo si sviluppa anche il tessuto stromale, nel quale si depositano i grassi. Estrogeni e progesterone, necessari quindi per lo sviluppo morfo-funzionale della mammella durante la gravidanza, inibiscono entrambi la secrezione del latte, promossa invece dalla prolattina (PRL). Durante la gestazione, la concentrazione di PRL aumenta costantemente dalla quinta settimana di gestazione fino al parto, raggiungendo valori circa 10-20 volte quelli riscontrabili in una donna non gravida. Oltre all'azione della PRL, un modico effetto sulla produzione del latte è dato anche dalla somato-mammotropina corionica umana, prodotta dalla placenta. Durante la gestazione però, proprio per l'effetto inibitore degli estrogeni e del progesterone, solo pochi millilitri di latte vengono secreti quotidianamente. Il liquido prodotto negli ultimi giorni prima del parto è detto colostro: contiene all'incirca le stesse concentrazioni di proteine e lattosio che si trovano nel latte, ma è privo di grassi.
Subito dopo il parto, il brusco calo nei valori di estrogeni e progesterone permette alla PRL di esercitare la sua funzione e, nel giro di 1-7 giorni, le mammelle iniziano a secernere copiose quantità di latte.
Durante le prime settimane dopo la nascita del bambino, i valori basali di PRL ritornano ai valori considerati normali per la condizione non gravidica, ma, ogni volta che la madre allatta il bambino, la suzione dei capezzoli dà origine a impulsi nervosi che raggiungono l'ipotalamo, provocando un aumento acuto nella secrezione di PRL, pari a circa 10-20 volte il basale, della durata di circa un'ora, che a sua volta agisce sul tessuto mammario per assicurare la produzione di latte per il successivo periodo di allattamento. Qualora manchi il picco di PRL, a causa ad esempio di una lesione ipotalamo-ipofisaria, o qualora l'allattamento non venga proseguito, nel giro di pochi giorni le ghiandole mammarie perdono la capacità di produrre latte. Tale produzione invece può continuare anche per diversi anni se il bambino continua a suggere dal seno della madre, ma la quantità di latte prodotto, normalmente diminuisce entro 7-9 mesi dal parto.
Normalmente il latte è continuamente secreto negli alveoli mammari, ma non scorre agevolmente attraverso il sistema dei dotti, e per tale motivo non sgorga in modo continuo. Occorre quindi che il latte venga fatto scendere dagli alveoli nei dotti, e tale processo si realizza grazie a un riflesso combinato nervoso e ormonale, tramite l'ossitocina. La sola suzione non mette subito il latte a disposizione del lattante: durante la suzione vengono trasmessi impulsi afferenti tramite i nervi somatici al midollo spinale, e da qui all'ipotalamo, provocando la secrezione contemporanea di ossitocina e PRL. L'ossitocina viene quindi trasportata alle ghiandole mammarie, dove eccita la contrazione delle cellule mio-epiteliali circostanti la parete esterna degli alveoli, di modo che il latte venga spremuto nei dotti galattofori, per essere poi agevolmente succhiato dal neonato. Il latte pertanto comincia a fluire circa 30-60 secondi dopo l'inizio della suzione da parte del neonato e la suzione di un capezzolo fa secernere latte anche dalla mammella opposta.
L'ipotalamo gioca un ruolo essenziale nella regolazione della secrezione di PRL; questo ormone difatti presenta una regolazione di tipo inibitorio, mediata dalla produzione di dopamina secreta da neuroni localizzati nel nucleo arcuato dell'ipotalamo. La PRL stessa poi, attraverso un feed-back “corto”, agendo su recettori presenti sugli stessi neuroni dopaminergici, promuove la secrezione di dopamina. Verso la fine della gravidanza vi è una progressiva riduzione nella funzione dei neuroni dopaminergici, con progressiva perdita di sensibilità di questo feed-back “corto”, che diventa inattivo, di modo che, durante l'allattamento, venga a mancare questa auto-regolazione e possano essere mantenuti valori elevati di PRL, essenziali per la produzione del latte. In realtà i neuroni non perdono la sensibilità alla PRL: l'espressione del recettore per PRL è conservata, come anche la loro risposta elettrofisiologica, quello che viene a mancare è la successiva risposta cellulare a valle. Ciò che rimane da chiarire è, dato che l'effetto inibitorio della dopamina è perso, come può la suzione stimolare la produzione di PRL? Alcune teorie suggeriscono la presenza di un “PRL-releasing factor”, mentre altre suggeriscono che il tramite siano gli stessi neuroni normalmente inibenti, i quali, in questo caso, diventano stimolanti.

Bibliografia

Demarest KT, McKay DW, Riegle DG, Moore KE. Biochemical indices of tuberoinfundibular dopaminergic neuronal activity during lactation: a lack of response to prolactin. Neuroendocrinology 1983, 36: 130-7.
Grattan DR, Steyn FJ, Kokay IC, et al. Pregnancy-induced adaptation in the neuroendocrine control of prolactin secretion. J Neuroendocrinol 2008, 20: 497-507.
Grattan DR. The hypotalamo-prolactin axis. J Endocrinol 2015, 226: T101-22.

Cecilia Motta
Cattedra e UOC Endocrinologia, Dipartimento Medicina Clinica e Molecolare, La Sapienza Università di Roma, Azienda Ospedaliera Sant'Andrea, Roma

Esistono varie motivazioni per cui una donna può non allattare dopo il parto: morte o adozione del bambino, malattia della madre, positività all'HIV, motivazioni personali e sociali.
È noto che in assenza dello stimolo della suzione, la produzione del latte può bloccarsi da sola: infatti, nella maggior parte dei casi, in assenza della stimolazione dei capezzoli, la produzione del latte termina spontaneamente in circa 15 giorni. Le donne però nel frattempo possono lamentare problematiche come tensione mammaria, perdita di latte, fastidio, dolore.
Esistono misure non farmacologiche, atte a inibire la lattazione, prive di dati scientifici e per questo non raccomandabili: fasciatura del seno, restrizione dietetica e di fluidi, applicazione esterna di ghiaccio, ecc.
Gli approcci farmacologici, che a causa dei loro potenziali effetti collaterali non vanno raccomandati routinariamente, includono l’uso di cabergolina o lisuride, mentre bromocriptina ed estrogeni non sono più raccomandati a causa dei loro effetti collaterali.

Cabergolina (compresse da 0.5 mg)

Inibizione della montata lattea: iniziare il trattamento il primo giorno dopo il parto o l'aborto. La posologia raccomandata è di 1 mg (2 compresse) somministrato in dose singola.
Soppressione della lattazione in atto: il dosaggio raccomandato è di 0.25 mg (mezza compressa) ogni 12 ore per due giorni (dose totale = 1 mg).

Lisuride (compresse da 0.2 mg)

Inibizione della montata lattea: se possibile, iniziare il trattamento immediatamente dopo il parto o l'aborto, comunque entro le prime 24 ore. La dose giornaliera è di 1 compressa per 2-3 volte al giorno, per un totale di 14 giorni. Raramente può verificarsi una lieve ripresa della secrezione lattea dopo l'interruzione del trattamento; in questo caso è sufficiente ripetere il trattamento per un'altra settimana.
Soppressione della lattazione in atto:
- 1° giorno: 1 cp al mattino;
- 2° giorno: 1 cp al mattino e 1 cp alle h 12;
- dal 3° al 14° giorno: 1 cp x 3 volte al dì.
- Per una soppressione rapida è opportuno iniziare con 1 compressa x 3 volte al giorno, a partire dal primo giorno di trattamento. Il trattamento può essere interrotto 4 giorni dopo la scomparsa della secrezione lattea.

Bibliografia