Roberto Castello, Medicina/Endocrinologia, AOUI Verona
Francesca Zambotti, Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, AOUI Verona

IRSUTISMO

Negli esseri umani sulla superficie corporea si trovano due tipi di pelo:

• il vello che è la peluria sottile e corta, scarsamente o non colorata, che ricopre le aree cutanee apparentemente prive di peli;
• il pelo terminale che è lungo, duro, scuro come quello del cuoio capelluto, delle ciglia e sopracciglia, delle ascelle e del pube.

Nei maschi il pelo terminale si trova anche su torace, dorso, addome.
Con il termine irsutismo si definisce l’eccessiva presenza nella donna di pelo terminale in sedi tipicamente maschili, quali viso, labbro superiore, torace, addome, dorso e cosce. In queste aree cutanee i follicoli piliferi hanno anche nelle donne la potenziale capacità di rispondere agli ormoni maschili, producendo il caratteristico pelo tipico del maschio, ma nella donna gli ormoni maschili sono presenti in bassissime concentrazioni. Quindi l’irsutismo si presenta quando c’è un patologico eccesso di androgeni in circolo o quando la cute risulta eccessivamente sensibile a normali concentrazioni di androgeni.
L’irsutismo deve essere distinto dall’ipertricosi, che si definisce come l’eccessiva crescita di vello su tutta la superficie corporea, la cui presenza è influenzata soprattutto da fattori ereditari o può essere indotta da farmaci, da squilibri metabolici (come nell’anoressia nervosa) o da irritazioni cutanee.
La più frequente causa di irsutismo è la sindrome dell’ovaio policistico, patologia benigna molto diffusa, caratterizzata da eccesso di androgeni, irsutismo, acne o alopecia e alterazioni ovariche e del ciclo mestruale. Altre cause di eccesso di androgeni sono i tumori delle ovaie o dei surreni e malattie genetiche. Nel diagnosticare la presenza di irsutismo vanno tenute in considerazione anche le differenze che esistono fra le diverse etnie: gli asiatici hanno meno peli dei caucasici o dei neri.
Molte donne che si lamentano di un eccesso di peli non soffrono in realtà di vero irsutismo. Si può considerare nella norma la presenza di pochi peli terminali visibili sul volto, attorno alle areole mammarie, sulla parte inferiore del dorso e dell’addome, mentre è indice di iperandrogenismo la presenza di peli terminali sulla parte superiore del dorso e sul torace.
Per definire l’entità dell’irsutismo si usa generalmente un sistema di punteggi, noto come scala di Ferriman-Gallwey, dando un voto da 0 (assente crescita) a 4 (estesa presenza) per ognuna di 9 aree corporee ritenute sensibili agli androgeni: labbro superiore, mento, torace, parte superiore e inferiore del dorso, addome superiore e inferiore, braccio, coscia. Gamba e avambraccio sono esclusi dalla valutazione, poiché sono zone di scarsa sensibilità agli androgeni e la presenza di pelo terminale su queste due aree non concorre alla definizione di irsutismo, benché una donna possa lamentarsene. Nelle donne caucasiche si considera patologico un punteggio totale superiore a 8 o un punteggio superiore a 3 in una determinata area corporea.
Il trattamento dell’irsutismo si basa sull’uso di misure cosmetiche di rimozione del pelo e di specifici farmaci.
Le misure cosmetiche spaziano da metodi classici e ampiamente disponibili, come la rasatura e la ceretta, a metodi più recenti e più specialistici, come fotoepilazione, elettrolisi e laser. Possono essere da sole sufficienti a gestire un irsutismo lieve e localizzato ad aree ristrette.
I farmaci specificamente approvati per il trattamento dell’iperandrogenismo nella donna sono pochi. Spesso si ricorre a farmaci off-label, ossia ancora privi di una specifica indicazione d’uso per l’irsutismo, ma che hanno dimostrato negli studi clinici la loro efficacia. Questi farmaci sono a completo carico della paziente. Si tratta di solito di sostanze che interferiscono con la produzione o l’azione degli ormoni maschili e pertanto categoricamente non utilizzabili in gravidanza o in chi programma di avere una gravidanza per il rischio di danni al feto nel caso il bambino fosse un maschio. Se si ha il desiderio di una gravidanza a breve termine, il trattamento dell’irsutismo va rimandato a dopo la gravidanza, a meno che non vi siano cause specifiche o gravi dell’irsutismo che vanno affrontate. Quando si iniziano i trattamenti farmacologici per l’irsutismo, è necessario avere chiaro che nessuno di essi porta risultati apprezzabili in tempi rapidi. Infatti, il loro effetto è quello di ridurre la crescita di nuovi peli, ma non hanno grossi effetti su quelli già presenti. Poiché il pelo ha una lunga vita media, i primi risultati si vedono dopo circa 6 mesi di terapia. Nel frattempo vanno attuate tutte le misure cosmetiche necessarie a rimuovere i peli già presenti. I farmaci più usati sono i contraccettivi orali contenenti sostanze ad azione non androgenica. Possono anche essere usati in associazione ad altre specifiche sostanze anti-androgeniche in casi più severi. Fra le sostanze di uso più frequente ci sono lo spironolattone, la finasteride, il ciproterone acetato e la flutamide.

ACNE

L'acne è una infiammazione del follicolo pilosebaceo e del tessuto peri-follicolare, che si verifica soprattutto al volto e al torace. Si presenta con lesioni cutanee diverse, presenti contemporaneamente o in fasi successive. Appartengono all’acne i comedoni o punti neri, le papule, le pustole e le cisti che a volte possono lasciare cicatrici. Altra caratteristica è il suo decorso cronico con riacutizzazioni.
Le condizioni favorevoli allo sviluppo dell’acne sono l’ipercheratinizzazione e l’elevata produzione di sebo, che portano all’occlusione del follicolo, la colonizzazione da parte di batteri (come il Propionibacterium acnes) e l’infiammazione. Gli ormoni sessuali svolgono un'azione di primo piano nell'eziologia dell'acne, agendo direttamente sulle ghiandole sebacee. La secrezione delle ghiandole sebacee dipende dagli ormoni sessuali maschili. Gli androgeni, infatti, stimolano la proliferazione dei sebociti e la produzione di sebo, mentre gli estrogeni inibiscono le ghiandole sebacee. Tali azioni hanno una variabilità individuale e alcuni soggetti sono più sensibili di altri. A conferma dell'importanza degli ormoni nell’acne sta il fatto che I’acne può essere aggravata dalla somministrazione di testosterone, di sostanze anabolizzanti e di corticosteroidi.
Le manifestazioni cliniche dell’acne si distinguono in infiammatorie e non infiammatorie. Le lesioni non infiammatorie sono i comedoni, ossia dilatazioni del follicolo sebaceo, che possono essere aperti (detti punti neri per l’accumulo di melanina) o chiusi (punti bianchi per l’accumulo di cheratina). Le lesioni infiammatorie derivano per lo più da comedoni chiusi e sono papule, pustole, noduli e cisti. Le varie lesioni possono sovrapporsi e coesistere nello stesso individuo. Le lesioni infiammatorie più profonde danno spesso esiti cicatriziali.
Il trattamento dell’acne punta a risolvere i fattori che ne favoriscono lo sviluppo. Sono impiegabili sia farmaci locali cutanei sia farmaci per via orale.
Il trattamento di prima linea per l’acne è costituito dai retinoidi, cioè derivati dell’acido retinoico o vitamina A. Sono capaci di regolare la produzione di cheratina e sebo e hanno proprietà anti-infiammatorie. L’acne tende a recidivare senza una terapia di mantenimento. I retinoidi sono un’utile terapia per evitare la ricomparsa dell’acne grave una volta trattata.
Fra gli antimicrobici topici sono usati il perossido di benzoile, un potente battericida ad azione rapida, che esiste in varie formulazioni, a concentrazioni fra 1 e 10%, da scegliere in base alla sensibilità cutanea, e gli antibiotici in crema. Se l’acne è di maggiore gravità, sono invece necessari antibiotici per via orale, da assumere per alcune settimane e che vanno utilizzati solo in caso di lesioni infiammatorie.
Nelle forme di acne gravi o resistenti alle altre terapie si usa l’isotretinoina orale, prescrivibile solo da uno specialista dermatologo.
Molto vantaggiose risultano le associazioni di diversi farmaci. La combinazione di un retinoide topico più un antibiotico topico o orale più il perossido di benzoile è la terapia standard, che consente risultati più rapidi ed evidenti rispetto all’uso dei singoli farmaci senza maggiori effetti collaterali.
La terapia ormonale dell’acne si basa sull’uso nella donna dei contraccettivi ormonali. Essi sono capaci di ridurre la secrezione di sebo, con conseguente provata efficacia nella riduzione del numero delle lesioni acneiche. Sono la terapia di scelta per donne con un eccesso di androgeni o se sono presenti altre motivazioni all’uso di contraccettivi orali come delle irregolarità mestruali o se c’è una volontà anti-concezionale.