Agostino Paoletta
Endocrinologia U.L.S.S. 15 "Alta Padovana, Cittadella (PD)

Cosa è
La menopausa è definita come la cessazione definitiva del periodo mestruale dopo almeno 12 mesi di assenza dellemestruazioni. In media avviene a 51 anni di età e segna la fine della vita riproduttiva naturale femminile. Alcune donne raggiungono la menopausa in maniera precoce (prima dei 40 anni), a causa della rimozione chirurgica dell'utero e delle ovaie, chemioterapia, trattamento medico, o per cause naturali.

Quali disturbi può dare
La menopausa è contraddistinta da una serie di segni e sintomi di natura psicologica, fisica, emotiva e sociale. I sintomi più comuni che la accompagnano sono: ansia, calo del desiderio sessuale, irritabilità, palpitazioni, secchezza vaginale, sudorazioni notturne, vampate di calore.

Bisogna fare una terapia? E perchè?
Molte donne accettano di superare questi sintomi senza nessuna terapia per la paura di assumere farmaci che hanno sentito potrebbero provocare più rischi che benefici. Ma quanto è vera questa affermazione? Fin dagli anni ’40 erano stati messi in commercio negli USA gli estrogeni per contrastare i disturbi della menopausa (vampate, secchezza vaginale), ma l’uso di questi ormoni subì un enorme aumento dal 1966, dopo che la menopausa non venne più considerata un evento naturale della vita della donna, ma una vera e propria malattia da carenza di ormoni ovarici che poteva essere curata e addirittura prevenuta con la somministrazione di estrogeni il più precocemente possibile. Fino alla metà degli anni ’70, la terapia ormonale sostitutiva fu fatta usando gli estrogeni da soli, ma dal 1975, dopo che alcuni studi dimostrarono la correlazione fra assunzione di estrogeni e comparsa di cancro dell’endometrio, fu utilizzato il trattamento combinato con estrogeni più progestinici, per sfruttare l’azione protettiva del progesterone sull’endometrio.
Inizialmente, la terapia ormonale sostitutiva fu utilizzata per trattamenti di breve durata e solo per i disturbi immediati della menopausa (vampate, secchezza vaginale, ecc), ma in seguito fu proposta anche, e soprattutto, per trattamenti di lunga durata, con lo scopo di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e prevenire l’osteoporosi post-menopausale. Sino a 10 anni fa in effetti, alla luce di questi dati, c’era stata una enfatizzazione della terapia ormonale sostitutiva per arrivare successivamente ad una “demonizzazione” della stessa, dopo che nel 2002 furono resi noti i dati di un famoso studio che aveva dimostrato un apparente aumento del rischio di carcinoma della mammella e di un apparente effetto negativo della terapia nelle donne che ne facevano uso. Questo studio esercitò un forte impatto tra le donne e tra gli stessi medici e come spesso succede in questi casi, da un eccesso di prescrizione in passato, si passò ad un’ingiustificata paura di prescrivere ormoni per la menopausa, anche a chi se ne poteva giovare. Vi fu un declino entro il 2003 di circa il 40% dell’uso della terapia con estro-progestinici in menopausa e molti dubbi sul suo utilizzo.

Le indicazioni attuali
Il trattamento della menopausa è tuttora argomento di discussione. Oggi sappiamo, dopo numerosi studi, che la terapia ormonale sostitutiva è indicata soprattutto per ridurre i sintomi vasomotori e urogenitali da carenza di estrogeni. La terapia è efficace anche nel prevenire la perdita di massa ossea associata alla post-menopausa ed è in grado di ridurre l’incidenza di tutte le fratture correlate all’osteoporosi, incluse quelle vertebrali e femorali.
Prima di qualsiasi terapia farmacologica, la prima cosa da consigliare alla donna che va in menopausa è una dieta equilibrata: soprattutto un’alimentazione povera di grassi saturi e zuccheri semplici, preferendo frutta e verdura, cereali e legumi, pesce, carne bianca, latte e formaggi freschi; se esistono intolleranze ai latticini, integrare la dieta con 1000 mg di calcio al dì, più vitamina D. Inoltre fare almeno mezz’ora di movimento fisico al giorno, evitare il fumo e limitare gli alcolici.
Se si decide insieme al medico di intraprendere una terapia ormonale sostitutiva, l'obiettivo è la cura dei sintomi, utile per migliorare la qualità di vita della donna in menopausa.
Gli estrogeni e i progestinici possono essere somministrati per via orale, trans-dermica o trans-vaginale.
Non esistono ancora dati definitivi per quanto tempo possa essere proseguita la terapia. In genere l’utilizzo a breve termine (per ≤ 5 anni) non sembra essere associato a rischi.
Per la scelta di uno schema terapeutico la prima e fondamentale distinzione che si deve fare è se si tratta di una donna con o senza utero.

• donne senza utero (pregressa isterectomia): si usano i soli estrogeni;
• donne con utero: all’estrogeno è obbligatorio aggiungere un progestinico, allo scopo di minimizzare il rischio di cancro all’endometrio.

Controlli in corso di terapia
Una volta iniziata la terapia, le pazienti dovrebbero sottoporsi a un controllo clinico annuale, che includa la valutazione della funzionalità epatica, renale e dell’assetto lipidico. Non è necessario un monitoraggio dei parametri emocoagulativi, in quanto le modificazioni in corso di terapia sono modeste e non tali da aumentare il rischio di eventi tromboembolici se non in donne predisposte. È inoltre consigliato eseguire annualmente anche visita ginecologica, PAP-Test, mammografia, ecografia pelvica e una rivalutazione dello stile di vita.

Rischi e benefici della terapia ormonale sostitutiva
La terapia ormonale sostitutiva in post-menopausa, se utilizzata correttamente, può dare più vantaggi che rischi.
L’età di inizio è un fattore critico, perché porta maggiori benefici soprattutto se iniziata subito dopo l’inizio della menopausa; al contrario può diventare rischiosa se iniziata tardivamente, quando molte patologie cardiovascolari, tumorali o neurodegenerative sono già presenti, o se condotta con dosaggi ormonali inappropriati. Nelle donne sane con un’età inferiore ai 60 anni o con meno di 10 anni di menopausa, l’uso della terapia ormonale non determina un aumento di rischio di malattie cardiovascolari.
Quando si decide di iniziare la terapia, questa dovrebbe essere individualizzata e tenere conto soprattutto degli eventuali fattori di rischio. Le linee guida delle varie società scientifiche suggeriscono l'uso della terapia con i dosaggi più bassi efficaci e per il minore tempo possibile. Le raccomandazioni per la durata della terapia sono diverse secondo gli ormoni utilizzati. La terapia con estrogeni è la più efficace quando sono presenti sintomi a livello vulvare e atrofia vaginale. Quando sono presenti solo i sintomi vaginali, sono consigliati bassi dosaggi a livello locale. Le donne con menopausa precoce o prematura dovrebbero utilizzare la terapia ormonale almeno fino al raggiungimento dell’età media della menopausa naturale (51 anni), prendendo in considerazione un periodo di trattamento più prolungato, se necessario, per la gestione dei sintomi. Anche se la terapia con soli estrogeni non sembra aumentare il rischio di cancro della mammella, non vi sono ancora sufficienti dati di sicurezza per sostenerne l'uso in donne con pregresso cancro mammario. Sia gli estrogeni per via trans-dermica (cerotto) sia quelli a basso dosaggio per via orale sono stati associati a più bassi rischi.

Altre possibili terapie
Per le donne che non possono o non vogliono usare estrogeni per il controllo dei sintomi vasomotori gravi, dovrebbero essere attuati prima i cambiamenti dello stile di vita.
Se è necessaria la terapia farmacologica, ma non possono essere utilizzati estrogeni, potrebbero essere utilizzati con successo altri farmaci, come ad esempio alcuni anti-depressivi.
I dati oggi a disposizione sulla maggior parte dei supplementi nutrizionali, come ad esempio gli isoflavoni, oggi molto utilizzati, sono limitati dalla mancanza di studi clinici controllati. La soia può avere alcune proprietà estrogeniche, ma potrebbe essere rischiosa se utilizzata a dosi elevate e per lunghi periodi.

Conclusione
I recenti studi sono a favore dell’utilizzo della terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa quando il rapporto rischio-beneficio è favorevole, ma benefici e rischi devono essere valutati caso per caso.