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Dominique Van Doorne & Moreno Busolin

 

Molti pazienti scoprono di avere noduli tiroidei per caso, incidentalmente, durante l’esecuzione di altri esami di diagnostica per immagini, come un ecodoppler dei tronchi sovra-aortici. Fortunatamente la maggior parte dei noduli è benigna, non porterà mai allo sviluppo di sintomi e richiederà un semplice follow-up annuale. Le caratteristiche ecografiche dei noduli sono di ausilio all’endocrinologo per decidere in quali casi eseguire un ago-aspirato (FNA) per distinguere i noduli maligni. Tutti i noduli maligni devono essere asportati chirurgicamente (con la rara eccezione del microcarcinoma di riscontro incidentale nel paziente ad alto rischio chirurgico). Non è invece solitamente necessaria l’asportazione chirurgica dei noduli benigni asintomatici, ad eccezione di:

  • grossi noduli che comprimono gli organi circostanti, come la trachea, l’esofago o il nervo ricorrente, causando sintomi locali, quali difficoltà di respiro, problemi alla deglutizione o raucedine;
  • noduli responsabili di un eccesso di produzione di ormoni tiroidei (noduli iperfunzionanti), che devono essere asportati chirurgicamente se sono voluminosi (i noduli iperfunzionanti piccoli possono essere “bruciati” con iodio radioattivo).

Anche se la maggior parte dei medici considera la chirurgia tiroidea come una procedura semplice, permangono delle preoccupazioni sulle possibili complicanze transitorie o permanenti e le loro conseguenze sulla qualità della vita. Per questo motivo sono stati proposti nelle ultime 2 decadi diversi trattamenti mini-invasivi, mirati al trattamento ambulatoriale dei noduli sintomatici, senza necessità di anestesia generale e con danno minimo alla cute e ai tessuti cervicali (1).
Attualmente l’alcolizzazione percutanea ecoguidata (PEI) è un’alternativa alla chirurgia consolidata, sicura ed efficace per le voluminose cisti tiroidee recidivanti. Dapprima si aspira il liquido cistico per esaminarlo allo scopo di escludere le rare cisti neoplastiche. In caso di recidiva della cisti, si riaspira il liquido e si inietta etanolo per “seccare” le pareti della cisti. Attualmente la PEI viene considerata il trattamento di scelta per le grosse cisti recidivanti, poiché l’efficacia (considerata come diminuzione di volume di almeno il 50%) è di circa il 90% con una o più iniezioni di etanolo e il tasso di complicanze è molto basso. Le complicanze maggiori sono eccezionali e per la maggior parte transitorie (paralisi transitoria delle corde vocali). Poiché la riduzione di volume viene mantenuta a lungo nel tempo, la PEI è considerata come il trattamento con il miglior rapporto costo-efficacia per le cisti tiroidee benigne recidivanti dopo l’aspirazione. Al contrario, la PEI non è considerata un’opzione sicura per i noduli solidi, poiché la possibile diffusione dell’etanolo nei tessuti molli cervicali adiacenti può provocare la paralisi della corda vocale con raucedine, o un forte dolore cervicale o ancora la fibrosi dei tessuti cervicali (briglie di tessuto cicatriziale duro).
Una valida alternativa alla chirurgia nei noduli benigni solidi in accrescimento è rappresentata dall’ablazione termica con laser (LTA) o radiofrequenza (RFA). Un gran numero di pazienti con controindicazione alla chirurgia o all’anestesia generale è stato finora trattato con queste tecniche in centri specializzati. LTA e RFA vengono eseguita in modo ambulatoriale e richiedono solo una piccola anestesia cutanea. Operatori addestrati possono ottenere con sicurezza una diminuzione di volume del 50% con una o più sessioni di LTA o RFA, con il miglioramento parallelo dei sintomi locali. Questi risultati sembrano mantenersi per periodi prolungati. Sono stati descritti effetti collaterali e complicanze in meno del 3% dei casi, quali ematoma cervicale, ustioni cutanee, paralisi della corda vocale e rottura del nodulo. Per evitare al massimo queste complicanze, per fortuna rare in mani esperte, è essenziale rivolgersi a un centro specializzato con operatori esperti.

Chirurgia tiroidea
Poiché le tecniche ablative LTA o RFA sono ancora considerate tecnologie innovative da eseguirsi solo in centri altamente specializzati, la chirurgia tiroidea è ancora indicata in tutti i pazienti con:

  • cancro della tiroide (risultato altamente sospetto all’agoaspirato);
  • noduli e gozzo multinodulare molto voluminoso o in crescita;
  • noduli sintomatici (il paziente lamenta raucedine o difficoltà alla deglutizione o disturbi respiratori);
  • grossi noduli iperfunzionanti, dove è controindicato il radio-iodio.

Negli ultimi 20 anni ci sono stati molti progressi nelle procedure chirurgiche tiroidee, tanto da richiedere che sia praticata solo da chirurghi esperti in tiroidectomia. L’approccio mini-invasivo ne è il miglior esempio, permettendo al chirurgo di trasformare la tradizionale tiroidectomia in MIVAT (tiroidectomia mini-invasiva video-assistita). La MIVAT non è indicata per tutti i pazienti e la tiroidectomia classica è ancora indicata nei noduli e gozzi molto voluminosi o in certi tumori della tiroide. Le due tecniche sono equivalenti per efficacia e tasso di complicanze, ma dal punto di vista del paziente la differenza sta nel minor impatto estetico della MIVAT, che lascia una cicatrice più piccola.
Le complicanze della tiroidectomia totale non sono frequenti: l’emorragia e l’infezione si verificano in meno dell’1% dei casi nei primi giorni dopo l’intervento, l’ipoparatiroidismo permanente nel 2% dei casi (lesione o asportazione delle paratiroidi con ipocalcemia, che deve essere corretta con assunzione orale di calcio e vitamina D). La paralisi di una corda vocale è per fortuna rara e avviene in meno dell’1% dei casi nelle mani di chirurghi esperti.

In conclusione, sono attualmente disponibili trattamenti meno invasivi come alternativa alla chirurgia tradizionale per la riduzione volumetrica dei noduli benigni voluminosi e sintomatici. Per fare la scelta migliore, bisogna ricordarsi di chiedere al medico quali sono i risultati e le complicanze del trattamento proposto e quale è la sua esperienza nell’esecuzione della procedura chirurgica o della nuova tecnica ablativa, poiché, come già detto, il tasso di complicanze diminuisce quando la procedura invasiva viene eseguita da medici esperti in centri altamente specializzati.

Bibliografia

  1. Gharib H, et al. Nonsurgical, image-guided, minimally invasive therapy for thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2013, 98: 3949-57.